Le traitement focal du cancer de la prostate consiste à détruire uniquement la tumeur visible à l’IRM,.
F Cornud, A Lefevre, Paris
On ne traite pas toute la glande, car l’objectif est de préserver autant que possible la continence urinaire et la fonction érectile, tout en assurant un contrôle efficace de la maladie.
Cette approche s’adresse surtout aux patients situés entre deux situations extrêmes : ceux qui sont inéligibles pour une surveillance active, mais pour lesquels un traitement radical par chirurgie ou radiothérapie paraît excessif.
Dans tous les cas, l’IRM joue un rôle central : elle permet de localiser la tumeur, de vérifier qu’elle reste limitée à la prostate, puis de guider le geste thérapeutique.
Deux méthodes sont aujourd’hui possibles :
- Le guidage IRM direct, réalisé dans la salle d’IRM ;
- Le guidage indirect par fusion IRM-échographie, réalisé en dehors de l’IRM, mais à partir des images IRM.
Pourquoi et quand utiliser l’IRM pour guider un traitement focal ?
L'IRM prostatique permet de repérer précisément les principaux foyers tumoraux. C’est grâce à cette précision qu’il devient possible de traiter la tumeur plutôt que l’ensemble de la prostate.
Les patients pouvant bénéficier d’un traitement focal doivent présenter :
- Une tumeur visible à l’IRM ;
- Une absence d’extension en dehors de la prostate ;
- Un PSA inférieur à 15 ng/mL, parfois jusqu’à 20 ng/mL pour certaines tumeurs de la zone de transition
- Une taille tumorale inférieure à 15 mm, parfois jusqu’à 20 mm dans la zone de transition ;
- Un score de Gleason 3+4 ou 4+3 dans la majorité des cas.
Les traitements focaux détruisent la tumeur par un agent physique. Les deux principales sources d’énergie sont :
- Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU ou TULSA) ;
- Le laser interstitiel.
Ces techniques agissent par la chaleur, en provoquant une nécrose du tissu traité.
Guidage IRM direct : traiter dans la salle d’IRM
Le guidage IRM direct consiste à réaliser l’intervention directement dans la salle d’IRM.
Son principal avantage, indéniable, est la thermométrie IRM, qui permet de cartographier en temps réel la température des tissus. Si une structure saine devient trop proche de la zone où la température provoque la destruction de la tumeur, le traitement peut être interrompu immédiatement.
Plusieurs techniques utilisent ce principe.
Les ultrasons focalisés par voie transrectale (MRgFUS)
Avec le MRgFUS, les ultrasons sont émis depuis une sonde placée dans le rectum et focalisés sur la tumeur. Cette technique convient surtout aux tumeurs uniques, bien visibles à l’IRM, avec un objectif maximal de préservation fonctionnelle.
Le TULSA par voie transurétrale
Le TULSA utilise une sonde placée dans l’urètre. Les ultrasons sont délivrés de manière circulaire, sans être focalisés sur un point unique.
Cette technique permet de traiter des volumes plus importants, des tumeurs multiples, voire toute la prostate.
Le laser interstitiel sous IRM
Le laser interstitiel repose sur un principe différent : une fine fibre laser est introduite dans la tumeur par voie transpérinéale, sous contrôle IRM en temps réel.
La thermométrie IRM surveille la diffusion de la chaleur. Au-delà de 60 °C, les cellules tumorales sont détruites. Plusieurs applications successives sont souvent nécessaires pour couvrir toute la tumeur et sa marge de sécurité.
Les limites du guidage IRM direct
Malgré sa précision, le guidage IRM direct reste peu développé en Europe.
Les différents facteurs qui freinent son développement :
- La nécessité d’une salle d’IRM interventionnelle ;
- Une durée de procédure importante, souvent comprise entre 3 et 7 heures ;
- Un coût élevé des équipements et consommables ;
- Les contraintes de l’anesthésie générale en environnement IRM ;
- Une thermométrie parfois perturbée par l’air ou les mouvements du rectum ;
- Une organisation plus adaptée aux radiologues interventionnels qu’aux urologues.
Guidage IRM indirect : la fusion entre IRM et échographie
Le guidage indirect repose sur une autre logique. Les images IRM sont transférées vers un échographe, puis superposées aux images échographiques pendant l’intervention : c’est la fusion IRM-échographie.
Le traitement ne se déroule donc plus dans la salle d’IRM, mais au bloc opératoire ou en radiologie interventionnelle. Le principe du guidage IRM est appliqué en simplifiant fortement l’organisation du geste. En revanche, la thermométrie n'est pas disponible.
Les ultrasons focalisés avec fusion IRM-échographie
Avec le système Focal One, la fusion IRM-échographie permet de repérer la tumeur avant le tir ultrasonore.
Cette technique présente toutefois certaines limites :
- Les mouvements de la prostate nécessitent des recalages fréquents ;
- Certaines localisations tumorales, notamment l’apex (trop près) ou la partie antérieure (trop loin) , sont plus difficiles d’accès ;
- Des calcifications prostatiques peuvent bloquer les ultrasons.
Le laser interstitiel guidé par fusion IRM-échographie
Avec le système Elesta, la fusion d’images permet de positionner précisément, par voie transpérinéale, les fibres laser dans toutes les régions de la prostate.
La voie transpérinéale présente plusieurs avantages :
- Elle réduit le risque infectieux ;
- Elle facilite l’accès aux tumeurs antérieures ;
- La sonde d’échographie est fixée sur un bras articulé, ce qui améliore la précision du geste;
Le système Elesta peut utiliser jusqu’à quatre fibres simultanément, ce qui permet de traiter des volumes plus importants en environ 40 minutes. Un logiciel de planification aide également à définir la zone à traiter tout en protégeant les structures voisines.
Cette approche présente donc un intérêt pratique certain : elle reste fondée sur l’IRM, mais sans imposer les contraintes d’un traitement réalisé directement dans la salle d’IRM.
Quelles sont les suites post opératoires du traitement focal basé sur le guidage IRM : surveillance, complications et résultats.
Surveillance après traitement : tous les traitements focaux sont réalisés en ambulatoire
La surveillance est globalement similaire quelle que soit la technique utilisée. Elle repose sur :
- Un dosage du PSA tous les trois mois ;
- Et une IRM à 6 mois puis à 12 mois.
Certaines équipes réalisent encore des biopsies de contrôle à un an. Toutefois, lorsque le PSA est très bas et que l’IRM est normale, la tendance actuelle est d’éviter ces biopsies systématiques.
Les complications mineures et transitoires possibles :
- Troubles urinaires transitoires : apparition ou exacerbation de troubles préexistants ;
- Infection urinaire ;
- Présence de sang dans les urines ;
La seule complication grave est très rare : la fistule prostato-rectale, c’est-à-dire une communication anormale induite par un réchauffement excessif entre la prostate et le rectum. Pour la prévenir,le système TULSA refroidit en permanence la paroi rectale. Avec les autres techniques, une hydrodissection, en cas de tumeur proche de la paroi rectale peut être nécessaire, en injectant, par voie transpérinéale, du sérum physiologique entre la prostate et le rectum afin de les éloigner.
Les résultats d’un traitement focal de la prostate
Les résultats varient selon les patients traités :
Les cancers à faible risque présentent des taux de guérison proches de 100 %.
Pour les autres techniques focales, de 82 et 92 % des patients n’ont pas de cancer significatif à 1 ou 2 ans.
A plus long terme, 83 % des patients traités par laser interstitiel et guidage IRM direct évitent un traitement radical à 5 ans, certains patients nécessitant un nouveau traitement focal entre temps.
Avec le laser sous échographie et fusion IRM, de 75 à 87 % des patients ne présentent plus de cancer significatif dans la zone traitée après un an. Les traitements utilisant plusieurs fibres laser donnent de meilleurs résultats que ceux utilisant une seule fibre.
Conclusion
Les traitements focaux représentent une évolution importante dans la prise en charge du cancer localisé de la prostate. Leur objectif est de détruire la tumeur tout en préservant autant que possible les fonctions urinaires et sexuelles.
Le guidage IRM direct offre une précision remarquable grâce à la surveillance en temps réel de la température des tissus. En revanche, il nécessite des équipements coûteux, des procédures longues et une organisation complexe.
Le guidage indirect par fusion IRM-échographie est plus simple à mettre en œuvre et nettement moins coûteux si le laser interstitiel est l'agent physique utilisé. Le laser interstitiel permet d’accéder à la majorité des localisations tumorales de la prostate dans des conditions très compatibles avec une pratique quotidienne.
💡 À retenir
Le débat n'oppose pas l'IRM directe à l'IRM indirecte sur le plan du principe. Les deux approches reposent sur la même information essentielle fournie par l'IRM. La véritable question est de savoir si les avantages théoriques du guidage IRM direct justifient sa complexité et son coût supplémentaires par rapport aux techniques de fusion IRM-échographie, beaucoup plus simples à utiliser en pratique clinique.
Références
- Alabousi M et coll. Front Oncol. 2022
- Cornud F et coll. Diagn Interv Imaging. 2025
- de Bie K, Cornud F et coll. Radiology. 2026
- Ghai S et coll. Radiology. 2024
- Ehdaie B et coll. Lancet Oncol. 2022
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