Biopsie prostatique : principe, technique et interprétation des résultats

La biopsie prostatique (ou biopsie de la prostate) est l’examen qui permet d’établir avec certitude la nature d’une lésion  prostatique. Elle consiste à prélever de petits fragments de tissu prostatique afin de les analyser au microscope.

L'indication la plus fréquente d’une biopsie prostatique se pose chez les patients chez qui on découvre un taux de PSA élevé et une lésion à l’IRM de la prostate.

Grâce à l’IRM, la biopsie prostatique est devenue ciblée, et donc beaucoup plus fiable.

Le geste est réalisé sous guidage échographique après repérage des lésions  identifiées à l’IRM. Les prélèvements sont ensuite confiés à un médecin anatomopathologiste, qui en assure l’analyse.

La biopsie de la prostate est désormais recommandée par voie transpérinéale (figure 1), en remplacement de la voie transrectale, qui est aujourd’hui déconseillée en raison du risque infectieux qu’elle comporte.

Avec la voie transpérinéale, l’aiguille utilisée pour les prélèvements est introduite à travers la peau du périnée, située entre la racine de la verge en avant et l’anus en arrière. Son trajet vers la prostate est guidé par échographie transrectale en employant une sonde  spécifiquement conçue pour cette voie.

Depuis la généralisation de ce matériel chez tous les fabricants, plusieurs avantages de la voie transpérinéale ont été clairement établis :

• un risque de sepsis urinaire quasi nul,
• l’absence de saignement rectal, parfois abondant après biopsie par voie transrectale,
• de meilleures performances diagnostiques, notamment pour la détection des cancers situés dans les régions antérieures de la prostate, en particulier la zone de transition.

Ces éléments expliquent l’intérêt croissant porté à la voie transpérinéale, qui s’impose aujourd’hui comme la technique de référence pour la biopsie prostatique.

Il est préférable de différer la biopsie dans toute la mesure du possible. L’absence de cible imposerait des biopsies systématiques, d’autant plus nombreuses que le volume de la prostate est élevé. Ces biopsies sont le plus souvent superflues : elles sont 

• soit négatives,
• ou ne détectent que des cancers non significatifs qui ne nécessitent pas de traitement, et qui n'ont donc pas besoin d'être diagnostiqués. 

L’évolution pourra généralement rapporter l’élévation du taux à une origine bénigne (hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou une inflammation prostatique transitoire. Si la cinétique du PSA est régulièrement ascendante au fil des mois, on peut répéter l’IRM en escomptant l’apparition d’une lésion accessible à une biopsie ciblée. 

On peut aussi étudier la corrélation du taux de PSA avec le volume de la prostate.  En prenant 10 % du volume de la prostate et en ajoutant le chiffre 1, on obtient le taux de PSA théorique que le patient ne devrait pas dépasser. Pour une prostate de 30 ml, le PSA à ne pas dépasser est 10% de 30 auquel on ajoute 1, soit 4 ng/ml. La biopsie peut être décidée si ce taux est supérieur. On peut aussi calculer la densité de PSA (rapport PSA/volume de la prostate > 0,12 ou 0,15 suivant les centres) pour décider qu’une biopsie est appropriée. 

On comprend donc bien pourquoi le PSA est toujours suivi par une IRM avant de discuter la  biopsie.

Un toucher rectal anormal (induration, asymétrie, nodule) peut également justifier la réalisation d’une biopsie, même si le PSA est modérément élevé, voire normal. Si l’IRM ne montre pas de lésion, l’indication est plus discutable.

Un bilan de la coagulation n’est pas réalisé de façon systématique.

Il est recommandé uniquement en présence d’un facteur de risque hémorragique.

En cas de prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires, la conduite à tenir avant la biopsie fait l’objet d’une concertation entre le médecin prescripteur du traitement anticoagulant et le praticien qui doit faire la biopsie.

Un examen cytobactériologique des urines n’est réalisé que si l’interrogatoire clinique fait suspecter une infection urinaire, notamment en cas de :

• brûlures à la miction,
• fièvre,
• pollakiurie d’apparition récente.

En cas d’infection avérée, la biopsie est différée et réalisée uniquement après traitement de l’infection.

Un laxatif intrarectal est administré au patient une à deux heures avant le geste.

Cette mesure vise à améliorer la visibilité de la prostate par la sonde d’échographie endorectale.

Le traitement antibiotique prophylactique, autrefois recommandé lorsque la voie transrectale était la technique de référence, n’est plus indiqué dans le cadre d’un abord transpérinéal.

Le patient est installé en position gynécologique.

Le radiologue se place entre les jambes du patient , position nécessaire pour bien exposer le périnée.

La préparation comprend :

1. l’exposition du périnée en rabattant de la peau scrotale sur la verge, et la fixation sur l’abdomen à l’aide d’une bande adhésive.
2. une désinfection cutanée réalisée selon le protocole du comité local d’hygiène ;

La biopsie prostatique par voie transpérinéale est généralement bien tolérée sous anesthésie locorégionale. Une sédation consciente peut être associée à l’anesthésie locorégionale, mais elle reste optionnelle.

Une anesthésie efficace repose sur l’injection de xylocaïne à 1 %, selon un protocole précis :

• dose maximale : 40 mg,
• dilution à 50 % avec du sérum physiologique,
• volume injectable total : 80 cc,
• injection sous-cutanée (20 cc), périnéale (30cc) et bloc périprostatique (30cc) (Figure 2a).

Une sonde endorectale désinfectée est introduite dans le rectum.

Elle est :

• recouverte d’une protection stérile,
• enduite d’une quantité suffisante de gel échographique.

Un guide spécifique (“tour”) est fixé sur la sonde, permettant l'insertion de l'aiguille à biopsie à la hauteur voulue (figure 2b).

L’échographie endorectale en temps réel sert à suivre le trajet de l’aiguille à travers le périnée, pendant l’anesthésie locorégionale et la biopsie.

Dans de nombreux cas, la lésion suspecte peut être repérée directement à l’échographie, à condition :

• que l’opérateur sache lire une IRM prostatique,
• et que l’examen soit réalisé avec un matériel d’échographie de qualité.

Une échographie faite par un opérateur entraîné permet, dans la majorité des cas, de localiser la lésion décrite à l’IRM

(figure 3).

La précision et donc la rentabilité diagnostique de la biopsie sont alors considérablement augmentées.

Lorsque la lésion est peu ou pas visible à l’échographie, on utilise la fusion d'images, qui consiste à superposer les images IRM et échographiques pendant la biopsie. La fusion est  réalisée soit par un logiciel dédié, soit de manière cognitive, en affichant l’IRM à côté de l’échographe (figure 4).

Cette technique permet de guider précisément l’aiguille vers la zone suspecte, en se basant, parfois exclusivement, sur la fusion d’images, si la lésion n’est du tout pas visible à l’échographie.

La règle essentielle est de prélever :

• le centre de la lésion, surnommé “l'ombre”,
• ainsi que son pourtour, surnommé  “la pénombre”.

Quand 6 à 9 prélèvements sont réalisés dans la lésion et son pourtour, si la lésion est un cancer significatif, on peut en faire le diagnostic dans  99 % des cas. Les biopsies systématiques que l’on recommande encore d’associer aux biopsies ciblées sont de plus en plus souvent jugées superflues.

Les résultats de la biopsie prostatique sont toujours annoncés lors d’une consultation.

C’est à ce moment que le compte rendu anatomopathologique est remis au patient et expliqué en détail par le médecin.

Cette consultation permet non seulement l’annonce du diagnostic, mais d’expliquer aussi les possibilités de traitement.

Le score de Gleason propose des grades histologiques qui classent  l’agressivité de la lésion.

Quelques points clés pour comprendre :

• Les grades 1 et 2 de l’ancienne classification ont été supprimés, car ils correspondent à des cellules désormais considérées comme non cancéreuses.
• L’évaluation commence donc au grade 3, et va  jusqu’au grade 5, le plus agressif.
• Une tumeur contient très souvent plusieurs grades.
• Le score de Gleason correspond à la somme des deux  grades les plus représentés 
• S’il n’existe qu’un seul grade, celui-ci est additionné à lui-même.

💡 Exemple : une tumeur composée uniquement de grade 3 aura un score de 3 + 3 = 6.

Pour améliorer la compréhension du pronostic, les scores de Gleason ont été regroupés en groupes pronostiques, appelés groupes de Gleason ou groupes ISUP (1 à 5), établis par l’International Society of UroPathology (ISUP) (figure 5).

Ces groupes permettent de classer les cancers de la prostate sur une échelle allant de ISUP 1 (tumeur peu agressive) à ISUP 5 (tumeur très agressive).

Au terme du bilan, une synthèse est réalisée en tenant compte :

• du taux de PSA,
• du score de Gleason / groupe ISUP,
• du stade évalué à l’IRM prostatique,
• et, pour les tumeurs agressives, des résultats d’un PET-scan au PSMA, à la recherche de localisations secondaires,  ganglionnaires (extension régionale) ou osseuses (extension générale).

L’ensemble de ces données est discuté lors d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), réunissant plusieurs spécialistes.

Cette réunion permet de définir le niveau de risque global de la tumeur :

• faible,
• intermédiaire favorable,
• intermédiaire défavorable,
• ou élevé.

Ainsi, il est possible de proposer la stratégie de prise en charge la plus adaptée à chaque patient.