Traitements mini-invasifs de l'adénome de la prostate par radiologie interventionnelle

L'objectif de ces traitements guidés par radiologie est de retarder, voire d'éviter l'ablation complète de l'adénome (RTUP ou énucléation). Ils sont destinés à améliorer, voire à faire disparaître les troubles de la miction induits par l'adénome et à sevrer le patient du traitement médical ¹
Ces traitements respectent :

1. Le col vésical ;
2. L'urètre proximal.

Cette dynamique de préservation permet de conserver une éjaculation par les voies naturelles ².

Il existe deux traitements de l'adénome guidés par radiologie interventionnelle.

Le premier traitement est l'embolisation, également appelée occlusion, des artères prostatiques. Mis au point depuis environ 10 ans, il consiste à accéder aux artères prostatiques, après ponction artérielle et navigation endovasculaire au moyen d'un micro-cathéter.

Le deuxième traitement est l'ablation partielle de l'adénome prostatique, à l’aide d’une énergie laser par voie transpérinéale et guidée par échographie, 

Cette méthode de traitement pour l’adénome est disponible depuis plusieurs années ⁴ et constitue une alternative séduisante à l'embolisation des artères prostatiques, compte tenu de sa simplicité. En effet, il ne nécessite pas de passer par le système artériel. Le mode opératoire est voisin de celui du traitement du cancer de la prostate, car la source laser et les fibres utilisées sont les mêmes. 

Le patient est installé en position gynécologique, comme pour le traitement du cancer. Les étapes de l’opération sont illustrées sur la figure 3. Compte tenu de la proximité de l'urètre, une sonde vésicale est posée avant le traitement et une perfusion de sérum physiologique réfrigéré est mise en place, pour éviter un réchauffement excessif de la paroi urétrale ⁵.

Quel que soit le traitement, la sortie de l’établissement a lieu quelques heures seulement après le traitement.

En cas de traitement par laser, un cathéter sus-pubien est laissé en place, clampé et enlevé après quelques jours si la reprise des mictions par voie naturelle est satisfaisante. Il sert de soupape pour vider la vessie en cas d’exacerbation transitoire des troubles mictionnels après le traitement.

En cas d'embolisation (comme après traitement laser), une infection urinaire peut survenir après la sortie. Elle est traitée par antibiotiques après examen cytobactériologique des urines (ECBU). Il est préférable d’éviter l’activité sexuelle qui peut être douloureuse dans le mois suivant l’intervention.

La consultation à 30 jours après le geste évalue l’amélioration obtenue, habituellement progressive. Elle se poursuit jusqu’à 3 mois après le geste. Une visite chez le radiologue est prévue à 3, 6 et 12 mois, avec une IRM de contrôle et une débitmétrie.

Concernant le traitement laser par voie transpérinéale, la synthèse des études ^1,2 a montré une amélioration significative de tous les paramètres urinaires étudiés à 12 mois : 

• le débit urinaire maximum,
• le résidu post-mictionnel, 
• le score IPSS,
• et une diminution du volume de la prostate de 30 à 45 %.

À noter que trois études ont également noté une amélioration de la fonction éjaculatoire ¹. 

La comparaison avec l'embolisation (6) a démontré des résultats similaires concernant :

• le score IPSS, 
• la qualité de vie, 
• le débit urinaire maximum, 
• le résidu post-mictionnel, 
• et le taux de complication.

Deux études ont démontré le maintien, à 36 mois, des bons résultats du traitement laser obtenus à 12 mois (7,8).

Dernier avantage concernant le traitement laser : la possibilité de traiter simultanément un cancer localisé et une hypertrophie prostatique lorsque c’est nécessaire, car le système laser utilisé est la même pour les deux affections. 

En cas de traitement de l’adénome prostatique par laser, le taux de complications a été évalué à 4 % ².  Les complications sont mineures dans la grande majorité des cas :

• Une difficulté transitoire à vider complètement la vessie, justifiant le cathéter sus-pubien, est la complication la plus souvent rapportée.
• Un abcès de prostate a été rapporté dans 3 % des cas ¹. La guérison sans séquelles est obtenue par ponction évacuatrice percutanée et antibiotiques.
• Les troubles de l’érection ne sont en règle pas observés et la fonction éjaculatoire est très rarement dégradée. Son amélioration a même été rapportée dans trois études d’une revue systématique ¹

Après embolisation de l’artère prostatique, les complications sont également mineures et transitoires. Les complications préoccupantes sont exceptionnelles, causées par la migration de microbilles dans des territoires adjacents à la prostate.

Selon le volume de la prostate, le traitement de l’adénome à privilégier varie.

Si le volume de la prostate est inférieur à 50 cc, l'embolisation ne donne pas les meilleurs résultats sur les troubles de la miction. Dans ce cas, le traitement mini invasif le plus adapté est l'ablation laser par voie percutanée, qui entraîne une réduction du volume prostatique d'environ 40 % ¹. Elle n'est que de 15 à 20 % après embolisation dans cette tranche de volumes. Après laser, l'amélioration des troubles mictionnels est durable, le bon résultat se maintenant à long terme 5

Si le volume prostatique est compris entre 50 et 100-120 cc, le choix entre le traitement laser et l'embolisation est fonction des conditions locales, incluant les habitudes de l'opérateur. Une hypertrophie marquée du lobe médian peut inciter à préférer l'ablation par laser, pour détruire électivement ce lobe, source de troubles de la miction particulièrement rebelles au traitement médical.

Si le volume prostatique dépasse 120-130 ml, on peut préférer l'embolisation. Les artères prostatiques sont de gros calibre et leur cathétérisme est donc plus facile, ce qui réduit le temps de l'examen et l'irradiation (du patient et du médecin). La durée moyenne d'une ablation thermique (45 mn) reste cependant environ deux fois inférieure à celle d'une embolisation.

Il existe un niveau de preuve de plus en plus élevé ⁶ pour suggérer que les traitements mini invasifs de l'adénome de la prostate par radiologie interventionnelle constituent, chez les patients non éligibles au traitement médical, une alternative séduisante pour différer, voire éviter le traitement chirurgical.

Le volume de la prostate ou l'existence d'un lobe médian proéminent sont des indicateurs pour choisir entre une embolisation ou un traitement laser par voie percutanée transpérinéale.

Les deux traitements ont en commun le respect du col vésical et de l'urètre proximal, permettant donc, en même temps que l’amélioration ou la disparition des troubles mictionnels, de conserver une éjaculation par les voies naturelles.