Traitements de l'adénome (HBP) et du cancer localisé de la prostate

L’adénome de la prostate est une affection fréquente, d’évolution lente.

💡 Tous les patients n’ont pas besoin d’un traitement immédiat.

Lorsque les symptômes sont modérés et bien tolérés, une surveillance est souvent suffisante. Elle consiste en un suivi clinique régulier incluant l’observation de l’évolution des symptômes urinaires, la mesure du résidu post-mictionnel et le dosage annuel du PSA.

🟢 Cette méthode évite la chirurgie et les effets secondaires, toute intervention et permet la préservation totale de la qualité de vie.

⚠️ Cependant, cette surveillance dans le temps peut nécessiter un traitement si les symptômes s’aggravent.

Ils constituent la première option thérapeutique en cas de gêne urinaire.

Les deux principales classes de médicaments employées sont :

1. Les alpha-bloquants : améliorent le débit urinaire en relâchant les muscles de l’urètre ;
2. Les anticholinergiques : réduisent l’irritabilité de la vessie (urgenturies, pollakiurie).

🟢 Les médicaments ont le mérite d’apporter un traitement simple à mettre en place et rapidement efficace chez de nombreux patients.

⚠️ En revanche, ils n’ont aucune incidence sur le volume de la prostate et les alphabloquants présentent des effets secondaires qui nécessitent leur interruption :

• hypotension orthostatique (vertiges lors des changements de position),
• fatigue générale,

IIs peuvent aussi provoquer  une éjaculation rétrograde, liée à la relaxation du col vésical qui ne se contracte plus pendant l’éjaculation.

De plus, ils peuvent s’avérer inefficaces ou d’efficacité limitée chez certains patients ou même être tout simplement refusés.

Ils visent à retirer le tissu prostatique obstructif, le plus souvent par voie endoscopique, en passant par l’urètre. Ils sont réalisés sous anesthésie générale. Il existe trois méthodes principales.

Considéré comme le traitement chirurgical de référence, il permet de retrouver un débit urinaire normal dans 80 % des cas et présente une amélioration des symptômes dans près de 90 % des cas.

⚠️ Ce traitement implique une hospitalisation d’environ 3 jours.

Un courant électrique est utilisé pour détruire le tissu adénomateux. 

🟢 Le risque hémorragique est plus faible que pour la RTUP, la rendant pertinente pour les patients plus fragiles.

⚠️ Son efficacité à moyen terme reste moindre.

Ce traitement emploie un laser Holmium (Ho-YAG) pour une découpe très précise des tissus. L’adénome prostatique est séparé de la coque prostatique, refoulé dans le vessie, puis morcelé pour retirer les fragments.

🟢 La méthode HoLEP est adaptée aux adénomes de très gros volume. De plus, l’hospitalisation est courte, souvent limitée à une nuit.

⚠️ Pour les adénomes de gros volume, l’efficacité de la méthode dépend beaucoup de la maîtrise de l’opérateur. 

💡 Pour différer, voir éviter les traitements chirurgicaux chez les patients non éligibles au traitement médical, de nouveaux traitements efficaces ont vu le jour : les traitements mini-invasifs.

Tous ont le même objectif : réduire l’obstruction sans chirurgie.

Certains sont réalisés sans guidage radiologique.

Des ipetits ressorts métalliques sont poser pour écarter l’urètre et faciliter l’écoulement de l’urine. 

🟢 Cette méthode permet d’éviter toute ablation de tissu prostatique.

⚠️ Ces ressorts métalliques peuvent gêner de futures IRM, notamment pour la détection de cancers antérieurs.

Ici, les tissus prostatiques sont détruits grâce à l'injection de vapeur d’eau par une électrode qui traverse la partoi de l'urètre.

🟢 Cette méthode permet une récupération rapide, préserve bien les capacités éjaculatoires et peut être réalisée en ambulatoire (pas de nuit à l’hôpital).

⚠️ Le traitement Rezum est effectué entièrement à l'aveugle (pas de guidage radiologique ou visuel) et son efficacité varie selon les patients.

Ces méthodes reposent sur un guidage échographique ou radiologique précis, garantissant un traitement ciblé.

Elles visent la destruction localisée du tissu adénomateux avec un accès transpérinéal ou endovasculaire.

Il existe deux méthodes de référence quand on parle de traitements mini-invasifs de l’adénome avec guidage radiologique.

On introduit une ou plusieurs fibre laser par voie transpérinéale dans la prostate, comme pour une biopsie de prostate. Le tissu prostatique est alors détruit par hyperthermie. Le guidage du trajet des fibres et du monitorage de l'ablation est assuré par échographie transrectale.

Ce geste de radiologique interventionnelle est réalisé par voie endovasculaire. Les artères alimentant l’adénome sont obstruées afin d’en réduire le débit. L’accès se fait par ponction artérielle et navigation endovasculaire.

Ces nouvelles méthodes sont privilégiées pour :

• Leur grande précision ;
• Leur excellente préservation de la continence et de l’éjaculation ;
• Leur absence d’anesthésie générale.

💡 Ces techniques sont détaillées dans la page dédiée aux traitements mini-invasifs de l’adénome.

Le cancer de la prostate présente des formes très variables, allant de cancers peu agressifs à des formes nécessitant un traitement radical.

Pendant longtemps, seules deux extrêmes étaient proposées ; la surveillance active ou le traitement radical. Depuis plusieurs années, des traitements intermédiaires, dits mini-invasifs sont devenus disponibles. 

Pour les cancers à faible risque, un traitement immédiat n’est souvent pas nécessaire. La surveillance active consiste en :

• Une évaluation régulière du PSA ;
• Des IRM régulières ;
• Des biopsies de contrôle si besoin.

🟢 Comme pour la surveillance de l’adénome, cette approche ne présente aucun effet secondaire et préserve la qualité de vie.

⚠️ Cependant, un suivi strict est indispensable et la surveillance est réservée à des cancers bien sélectionnés

Ces traitements radicaux du cancer de la prostate consistent en l’ablation ou l’irradiation de toute la prostate.

Ils sont indiqués lorsque le cancer présente un risque plus élevé.

🟢 Ces traitements ont une efficacité carcinologique proportionnelle au stade de la lésion. L’efficacité est excellente pour les tumeurs intraprostatiques à risque intermédiaire.

⚠️ Les risques d’effets secondaires, notamment urinaires ou sexuels, sont importants : incontinence, troubles de l’érection, avec retentissement parfois important sur la qualité de vie.

Ce sont les  traitement mini-invasifs, avec guidage radiologique, comme le laser interstitiel.

Ils représentent une approche moderne et ciblée du traitement du cancer de la prostate :

• Ils permettent de ne traiter que la lésion cancéreuse
• Le guidage par IRM ou échographie préserve le reste de la prostate 
• Il s’agit de procédures légères et rapides, réalisables en ambulatoire
• Les risques d'incontinence urinaire ou de trouble de l'érection sont minimes.

💡 Le traitement focal par laser interstitiel, dont le Dr Cornud a une grande expérience, est détaillé dans la page dédiée au traitement du cancer de la prostate.