Pourquoi une IRM de la prostate ?
L’IRM de la prostate sert à voir la glande en détail pour déceler une lésion suspecte et décider si des biopsies sont nécessaires. C’est un examen simple, sans rayons X, qui aide à poser un diagnostic précis.
Grâce à l’IRM multi ou bi-paramétrique, on combine plusieurs acquisitions d’images pour caractériser au mieux les lésions détectées;
Principe de l’imagerie par résonance magnétique
L’IRM repose sur l’interaction d’un champ magnétique puissant (entre 1,5 et 3 Tesla, le plus souvent 1,5) et d’ondes de radiofréquence qui interagissent avec les protons présents dans les tissus.
Dans le cadre spécifique de l’IRM de la prostate :
- le patient est allongé dans l’aimant ;
- des antennes externes spécifiques (antennes de surface) sont posées sur le bas du ventre pour optimiser la qualité du signal ;
- différentes séquences sont acquises, chacune apportant un contraste particulier entre la prostate normale et les lésions.
Quand faire une IRM de la prostate ?
En général : quand le PSA augmente, quand un examen est anormal, ou quand les médecins veulent vérifier s’il existe une zone suspecte avant de faire des biopsies.
Suspicion de cancer ou élévation du PSA
L’indication la plus fréquente est l’exploration d’un PSA élevé ou en hausse.
L’IRM prostatique permet alors :
- d’identifier une zone suspecte dans la zone périphérique ou la zone de transition
- de guider des biopsies ciblées sur la zone la plus pertinente.
Elle fait désormais partie intégrante du parcours diagnostique avant la réalisation de la biopsie.
Bilan d’extension locale du cancer
Lorsque les images IRM montrent une forte présomption de cancer agressif, l'examen contribue également à préciser :
- l’éventuelle atteinte de la capsule prostatique ;
- l’atteinte des vésicules séminales ;
- les rapports avec les sphincters et les pédicules neurovasculaires ;
- une éventuelle atteinte ganglionnaire ou osseuse dans le petit bassin
Ces informations sont essentielles pour choisir la stratégie thérapeutique.
👉 Pour en savoir plus sur le cancer de la prostate
Suivi après traitement de la prostate
L’IRM est également prescrite après un traitement pour :
- Rechercher une récidive locale après radiothérapie ou prostatectomie radicale ;
- Vérifier l'efficacité d’un traitement focal.
IRM de la prostate : comment ça se passe ?
Le patient s’allonge, reste immobile et les séquences IRM sont acquises pendant 20 à 30 minutes. Il n’y a ni douleur, ni rayons X, et tout l’examen est surveillé par l’équipe avec une communication constante.
En cas de claustrophobie, il est recommandé de prémédiquer le patient par des anxiolytiques.
Préparation avant une IRM de la prostate
Il faut s'enquérir de la présence de dispositifs médicaux comme un défibrillateur ou un pacemaker qui impose que l'IRM soit réalisée en présence d'un rythmologue dans le centre d'imagerie.
Les corps étrangers métalliques doivent être signalés. Certains peuvent contre-indiquer l'IRM
Il faudrait s'assurer autant que possible de la vacuité rectale en prescrivant un laxatif 1 à 2 heures avant l'examen et d'une éventuelle allergie ou d'une insuffisance rénale si une injection de produit de contraste est prévue
Installation et déroulement dans l’appareil IRM
Une fois dans la salle d’examen, le patient s’allonge sur la table IRM.
Des antennes dédiées à l'exploration du pelvis sont positionnées afin d’optimiser la qualité de l’image. Il est essentiel de rester immobile pour éviter les artéfacts de mouvements.
Le patient doit également éviter les mouvements involontaires du rectum pendant l’IRM (en évitant de contracter les muscles des fesses par exemple). Pour cela, l’idéal est que le patient soit détendu.
💡 Les médicaments antispasmodiques (comme le glucagon), sont coûteux et n’ont pas prouvé une réelle efficacité pour réduire les contractions du rectum.
Le déroulement se fait ensuite en plusieurs étapes :
Positionnement et calibrage
Le patient s’allonge sur le dos, sur une table motorisée qui coulisse dans l’appareil. Un coussin ou un appui lombaire peut être ajouté pour stabiliser le bassin.
Les jambes sont le plus souvent légèrement relevées afin de réduire la tension abdominale et limiter les mouvements involontaires.
Une antenne dédiée (appelée “antenne de surface”) est posée sur l'abdomen pour couvrir le petit bassin dans le but d'améliorer la résolution de l’image.
Acquisition de séquences
La table avance pour placer la région prostatique au centre du champ magnétique. L’appareil acquiert ensuite plusieurs types de séquences :
- T2 haute résolution : visualisation de l’anatomie interne.
- Diffusion (DWI / ADC) : détection des zones suspectes.
- Perfusion (DCE) si un produit de contraste est injecté : étude de la vascularisation d’un éventuel nodule.
Durée dans l’appareil
Chaque séquence décrite précédemment dure de plusieurs dizaines de secondes à quelques minutes.
Entre deux acquisitions, la machine peut s’interrompre brièvement pour recalibrer.
Ainsi, la durée totale dans l’appareil est généralement comprise entre 20 et 30 minutes, variable selon :
- la corpulence du patient,
- l’usage ou non d’une séquence dynamique (injection de porduit de contraste),
- la nécessité de répéter une séquence si un mouvement a perturbé l’image.
Pendant tout l’examen, le patient entend des bruits répétitifs (claquements et vibrations), normaux en IRM. Des bouchons d’oreille ou un casque sont systématiquement fournis.
Principe de la diffusion (DWI/coefficient de diffusion ou ADC)
La séquences de diffusion étudie le déplacement des molécules d’eau dans les tissus :
- Dans un tissu pauvre en cellules, les molécules d'eau circulent sans difficulté entre les cellules. On dit que la diffusion n'est pas restreinte. Dans les liquides, comme l'urine, sans aucune cellule, elle est même totalement libre.
- Dans un tissu dense, comme le nodule tumoral ou une zone inflammatoire, les molécules d'eau circulent plus difficilement. La diffusion est restreinte et modifie le signal de la lésion qui reste blanche lorsque les gradients de diffusion sont appliqués. Elle reste sombre lors du calcul du coefficient de diffusion (ADC) pour des raisons mentionnées plus haut.
Mais attention : si la densité cellulaire est synonyme de diffusion restreinte, elle ne signifie pas cancer, comme on l'a vu pour les nodules hyperplasiques bénins de la zone de transition.
Si la séquence en diffusion montre une zone avec diffusion restreinte, la lecture concomittante de la séquence T2 est essentielle, surtout pour les lésions de la zone de transition où les nodules bénins sont fréquents. Pour la zone périphérique, la séquence T2 sert surtout à mesurer le grand axe de la lésion et à étudier les rapports avec la capsule de la prostate
Séquence T2 : anatomie de la prostate en haute résolution
Sur cette image, on observe la partie moyenne de la prostate :
- La zone périphérique (ZP) se situe à l’arrière et sur les côtés de la prostate (le rectum, placé derrière, aide à repérer cette orientation). Elle est entourée par la capsule prostatique (indiquée par les flèches pleines).
- La zone de transition (ZT), qui est la région concernée par l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), se trouve au centre. Au début de l’HBP, cette zone présente un aspect hétérogène à l’imagerie. Elle est limitée à l’avant par la capsule antérieure de la prostate, visible sous forme d’un épais stroma fibromusculaire (flèches pointillées).
Séquence T2 : coupe transversale de la base de la prostate
On observe ici la zone centrale de la prostate (indiquée par *).
Cette zone est située à l’arrière de la glande, entourant les canaux éjaculateurs (montrés par les flèches), par lesquels passent les spermatozoïdes avant d’être émis.
Séquence T2 : coupe coronale de la base de la prostate
Sur cette vue en coronale (coupe de face), on distingue, au-dessus de la base de la prostate, les vésicules séminales (VS), reconnaissables à leur forme lobulée.
Séquence de diffusion : détection des zones suspectes
La zone périphérique est en hyposignal diffus, traduisant l'absence de diffusion restreinte. On ne voit aucune zone anormale dans la zone périphérique de la prostate. Dans la zone de transition, on remarque quelques zones plus blanches (témoignant d'une diffusion restreinte et donc d’une densité cellulaire plus importante, sans que cela soit inquiétant).
Séquence T2 en vue transversale d’une supposée tumeur de la prostate
On observe des zones plus sombres des deux côtés (flèches), ce qui laisse penser à une éventuelle tumeur. Cependant, sans séquence supplémentaire, on ne peut pas dire de quel côté se trouve la tumeur.
Image en IRM de diffusion d’un artéfact
La séquence en diffusion nous donne des informations supplémentaires. La zone plus claire (flèche) est en réalité un artéfact, causé par de l’air dans le rectum. La tumeur n’est donc pas visible sur cette image.
Image IRM après injection de produit de contraste
Cette fois, le produit de contraste permet de voir un rehaussement précoce dans la partie droite de la prostate (flèche). La tumeur peut alors être localisée et identifiée (cancer de type Gleason 4 + 3).
Un nodule bénin peut-il ressembler à un cancer ?
Oui, parfois. Mais un nodule bénin est souvent rond, bien délimité et peut contenir de petits kystes. Le radiologue utilise plusieurs paramètres morphologiques pour faire la différence.
Nodule bénin de la prostate (hyperplasie) visible à l’IRM
Un nodule bénin, le plus souvent lié à l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), provient d’une prolifération des glandes et du stroma dans la zone de transition, zone d’où naissent tous les adénomes prostatiques.
À l’IRM, ces nodules apparaissent généralement :
- bien limités,
- de forme arrondie ou ovale,
- avec un signal variable selon leur composition (fibro-musculaire, glandulaire, mixte).
Beaucoup de ces nodules apparaissent sur l’IRM avec une diffusion restreinte, et peuvent suspecter un cancer, d'ou l'importance des caractérisques de bénignité visibles sur la séquence T2.
Ces nodules peuvent être gênants, quand ils compriment l’urètre prostatique, expliquant certains symptômes urinaires.
Voici deux exemples typiques de séquences en diffusion présentant des zones de diffusion restreintes, pouvant être prises pour un cancer sans l’analyse conjointe de la séquence en T2.
Observation au microscope d’un nodule bénin de la prostate
On voit ici un nodule bénin formé par une prolifération de cellules glandulaires (*).
Ce type de nodule développe souvent une capsule qui l’entoure (flèches) — un signe typique d’une lésion non cancéreuse, car le cancer ne forme pas de capsule.
Image IRM en diffusion d’un nodule bénin de la prostate
Sur cette image, le nodule apparaît comme une zone plus claire (diffusion restreinte) dans la partie gauche de la prostate.
À ce stade, l’image seule ne permet pas de faire la différence entre un nodule bénin et un cancer.
Image IRM en T2 d’un nodule bénin de la prostate
Le nodule apparaît plus sombre, comme pourrait le faire un cancer, mais certains détails permettent de le reconnaître :
- il est entouré d’une capsule (flèche longue),
- il contient de petits kystes (flèches larges).
Deux caractéristiques typiques d’une hyperplasie bénigne, absentes dans le cancer.
Dans ce second cas également, l’identification de zones claires dans l’IRM en diffusion pourrait laisser croire à la présence d’un cancer alors qu’il s’agit de nodules bénins inhérents à l’hyperplasie bénigne de la prostate.
Nodule bénin de la prostate en IRM de diffusion
On remarque à nouveau une zone plus claire au centre de la prostate (flèche) qui attire l’attention du radiologue.
Image IRM T2 en vue transversale d’un nodule bénin de la prostate
La zone correspond à un nodule situé dans la partie droite de la prostate (flèche), entouré d’un fin contour gris foncé, appelé capsule.
Image IRM T2 en vue de face d’un nodule bénin de la prostate
La capsule apparaît très clairement (flèche). Là encore, sa présence caractéristique indique qu’il s’agit d’un nodule bénin, donc sans caractère cancéreux. Dans ce cas, la biopsie n’est pas indiquée d’emblée.
Nodule bénin avec diffusion restreinte sur la séquence en diffusion et petits kystes (microkystes) sur la séquence T2
Dans certains nodules d’HBP, des microkystes peuvent apparaître : ce sont de petites dilatations glandulaires remplies de liquide.
À l’IRM :
- ils se présentent comme de petits points hypersignal T2,
- parfois multiples,
- entourés d’un stroma fibromusculaire plus sombre.
Ces images sont typiquement bénignes et correspondent à des remaniements liés à l’hypertrophie ou à une obstruction des glandes.
Leur présence est un argument supplémentaire contre une origine cancéreuse.
Image en diffusion d’un nodule bénin de la prostate avec kystes
On observe toujours une zone plus claire dans la partie gauche de la prostate (flèche).
Image en IRM T2 d’un nodule bénin de la prostate avec kystes
Le nodule apparaît plus sombre, comme pourrait l’être un cancer, mais il présente de petits kystes à l’intérieur (flèches) et est entouré d’une capsule.
Ces signes montrent qu’il s’agit d’un nodule bénin, sans gravité, et que la biopsie peut être différée.
Dans le cas d’un cancer visible à l’IRM
Quand l'IRM montre une suspicion de cancer, l’aspect des nodules est alors différent. En effet, lorsqu’il s’agit d’un cancer (comme dans le cas suivant), le nodule ne possède pas de capsule, il ne contient pas de petits kystes, et se situe le plus souvent dans la partie antérieure de la prostate, juste derrière la capsule prostatique , appelée à cet endroit stroma fibromusculaire.
On notera aussi sa forme généralement allongée, lenticulaire.
Dans la zone de transition, l'alerte vient de la séquence de diffusion (l’image où apparaît une tache blanche), mais c’est la séquence T2 qui permet de dire s’il est suspect ou non.
C’est à partir de ces images T2 que le radiologue attribue un score PI-RADS (3, 4 ou 5) indiquant le niveau de suspicion de cancer.
IRM d'un cancer de la zone de transition
Sur la figure a, on identifie clairement une zone avec densité cellulaire élevée (flèches), mais la différence entre un cancer et un nodule bénin n'est pas possible
Sur l’image T2 (figure b), on voit que la lésion se trouve dans la partie antérieure de la prostate (flèches).
Elle apparaît uniformément foncée, sans capsule et sans petits kystes (typiquement absents en cas de cancer).
On remarque aussi, de l’autre côté (*), un nodule bien entouré d’une capsule, typique d’un nodule bénin.
Après chirurgie (ablation de la prostate), l’analyse confirme le diagnostic (voir figure c) :
- à droite, un cancer de la prostate (flèche blanche),
- à gauche, un nodule bénin encapsulé (*).
A retenir : le cancer de la zone de transition prend son origine dans la partie antérieure de la zone.
Compte tenu de l'acsence de rapports dangereux avec les organes de voisinage, le cancer antérieur est souvent éligible au traitement focal
Après une IRM de la prostate, que se passe-t-il ?
Le radiologue donne un score (PI-RADS) qui indique si l’image est rassurante ou non. Selon ce score, le médecin peut proposer une simple surveillance, refaire un contrôle ou réaliser des biopsies ciblées.
Comprendre le score PI-RADS
Le score PI-RADS est un système standardisé permettant d’évaluer la probabilité qu’un nodule détecté à l’IRM corresponde à un cancer cliniquement significatif.
- PI-RADS 1 : examen normal, aucune anomalie suspecte.
- PI-RADS 2 : anomalie probablement bénigne.
- PI-RADS 3 : zone indéterminée, parfois surveillance ou biopsies selon PSA et contexte clinique.
- PI-RADS 4 : lésion évocatrice d’un cancer, biopsies généralement recommandées.
- PI-RADS 5 : lésion très suspecte, souvent associée à un volume tumoral important ou à des signes d’extension locale.
Le radiologue précise également la zone concernée (périphérique, transitionnelle), la taille, les rapports avec la capsule ou l’atteinte éventuelle des vésicules séminales.
L’IRM peut-elle suffire sans biopsie ?
Dans certains cas, oui.
Une IRM normale ou peu suspecte (PI-RADS 1 ou 2) réduit fortement la probabilité d’un cancer significatif, sans remplacer les biopsies : elle identifie les zones suspectes, mais ne pose pas le diagnostic histologique.
Selon les recommandations, cela peut conduire :
- à différer les biopsies chez les patients à faible risque, en surveillant l’évolution du PSA.
- à demander la réalisation d'un PET scan au PSMA chez certains patients dits à risque clinique élevé (PSA ou densité de PSA élevé, cinétique ascendante du PSA,
antécédents familiaux de cancer prostatique ou, famille porteuse du gène BRCA 2). Le PET scan au PSMA peut détecter certains cancers que l'IRM ne voit pas. La mise en évidence d'une fixation focale et intense dy traceur lors du PET scan permet de réaliser une biopsie ciblée avec fusion d'images Pet-scan-échographie
Quand l’IRM conduit-elle à des biopsies de la prostate ?
L’IRM oriente les biopsies, en particulier lorsque le radiologue identifie une zone PI-RADS 4 ou 5.
Dans ce cas, la suite habituelle consiste en :
- biopsies ciblées sur la zone visible à l’IRM (avec recours à la fusion d'images échographie-IRM),
- biopsies systématiques de complément, selon les recommandations,
- analyse histologique pour confirmer ou non la présence d’un cancer.
L’objectif est de prélever la zone la plus suspecte grâce à l’imagerie, ce qui augmente substantiellement la précision diagnostique.
