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Une IRM normale peut-elle éliminer la présence d'un cancer agressif?

2 Mai 2019

Les biopsies de prostate peuvent-t-elles être évitées si l'IRM de la prostate est normale?
François CORNUD, Arnaud LEFEVRE
Paris 75007

 

Pour répondre à cette question, Panebianco et coll (1) ont suivi 1255 patients sans lésion visible à l'IRM (score PI-RADS <3) pendant quatre ans. La surveillance incluait le dosage du PSA, une IRM multiparamétrique (T2 diffusion et injection de produit contraste) et des biopsies systématiques, quand le taux de PSA montait ou si la densité de PSA dépassait 0,15.

La tumeur était jugée significative par la présence de grade de Gleason 4 ou longueur maximale de cancer sur une des biopsies ciblées en cas de Gleason 3 + 3. Un cancer significatif a été détecté chez 62 patient (4,8 %) après sept ans de surveillance et le score de Gleason était 3 + 3, 3 + 4, 4 + 3, > 4 + 3 chez respectivement 12, 41, 30 and 17% des patients.
Le facteur prédictif principal de cancer significatif non visible à l’IRM était une densité de PSA > 0,15, qui multiplie, dans l'article, par sept le risque de trouver une biopsie positive avec un grade de Gleason > 3. Les raisons pour expliquer pourquoi la tumeur n’était pas décelable à l'IRM sont son point de départ dans l'adénome, son petit volume (< 0,5 cc) ou une forme histologique particulière de la tumeur (cancer dit mucineux ou cribriforme).

Commentaires.


Le premier point surprenant est le chiffre de 22 % de Gleason 7 avec composant cribriforme invisible à l'IRM, car la grande majorité d'entre eux ont un score PI-RADS 4 ou 5 facilement visible à l'IRM (3,4). Le cancer cribriforme invisible à l'IRM n'est pas une notion classique. Ces tumeurs ont un pronostic plus réservé que celui des scores de Gleason 7 sans composante cribriforme. Qu'il ne soit pas détectable par IRM est tout à fait inattendu.
Le deuxième point de l'article est l'importance accordée à la densité de PSA > 0,15. Cette densité est hautement dépendante de la mesure du volume de la prostate et, que l'on utilise la formule de l'ellipsoïde (longueur x largeur x hauteur/2) ou un calcul automatique planimétrique par un logiciel dédié, il n'est pas rare d'observer une variabilité intra et a fortiori inter observateur, qui peut rendre discutable l'exactitude de la densité de PSA.
Le troisième point est de savoir si une tumeur avec grade de Gleason 4, non visible à l'IRM, est un danger pour le patient. 

Sauf exception, probablement pas. Il a en effet été démontré, à partir de corrélations avec pièces de prostatectomie radicale, que l'extrême majorité de ces lésions avaient un petit volume (il s'agit parfois d'un microcancer), un faible grade, et un pourcentage de Gleason 4 < 20 % (5). Trouver des carcinomes avec score de Gleason > 3 + 4 chez 47 % des patients dans l'étude de Panebianco et coll (1) peut traduire combien il peut est difficile d'apprécier le pourcentage de grade 4 sur un microcancer (5).

L'atout principal de l'article de Panebianco et coll est qu'il démontre que la prise en charge d'une IRM normale et d'un PSA élevé se fait de plus en plus souvent  en décalant la biopsie et en ne la réalisant que si des signes de progression apparaissent (cinétique ascendante du PSA ou apparition d'une lésion visible à l'IRM).


References :

  1. Panebianco V, Barchetti G, Simone G, Del Monte M, Ciardi A, Grompone MD, et al. Negative Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Prostate Cancer: What’s Next? Eur Urol. 2018.
  2. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, Gabe R, Kaplan R, Parmar MK, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet. 2017;389(10071):815-22.
  3. Prendeville S, Gertner M, Maganti M, Pintilie M, Perlis N, Toi A, et al. Role of Magnetic Resonance Imaging Targeted Biopsy in Detection of Prostate Cancer Harboring Adverse Pathological Features of Intraductal Carcinoma and Invasive Cribriform Carcinoma. J Urol. 2018;200(1):104-13.
  4. Truong M, Feng C, Hollenberg G, Weinberg E, Messing EM, Miyamoto H, et al. A Comprehensive Analysis of Cribriform Morphology on Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Fusion Biopsy Correlated with Radical Prostatectomy Specimens. J Urol. 2018;199(1):106-13
  5. De Visschere PJ, Naesens L, Libbrecht L, Van Praet C, Lumen N, Fonteyne V, et al. What kind of prostate cancers do we miss on multiparametric magnetic resonance imaging? Eur Radiol. 2016;26:1098-107

 

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