Les biopsies prostatiques systématiques ont-elles vraiment une valeur ajoutée par rapport aux biopsies ciblées ?

Ploussard et al coll. affirment  que des biopsies prostatiques systématiques doivent être associées aux biopsies ciblées
François  CORNUD, Arnaud LEFEVRE 
Paris 75007

Le bénéfice serait d'augmenter  la détection des cancers significatifs (présence de grade de Gleason 4), chez environ 10 % des patients.
Les auteurs (1) ont cinq arguments dont le niveau de preuve n'est pas forcément très élevé 

1- Les tumeurs très latérales de la zone périphérique sont manquées par les biopsies ciblées 

L’argument est tiré d'une étude sur les biopsies sous guidage IRM temps réel (2), qui rapporte que les tumeurs très latérales sont parfois manquées par les biopsies guidées par IRM et plus facilement diagnostiquées par les biopsies systématiques. Le guidage échographique resterait plus approprié, soit quand la tumeur est visible à l'échographie, soit en utilisant un logiciel de fusion d'images. La logique d'un tel raisonnement n'est pas facile à assimiler
2- La valeur pronostique des biopsies systématiques

Selon les auteurs le pronostic du cancer pourrait être évalué de façon plus précise que celui des biopsies ciblées de la lésion index, par le résultat des biopsies de tumeurs satellites invisibles. Les auteurs se réfèrent à une étude de Cooper et coll (3) qui rapporte, à propos de trois prostatectomies radicales, la présence d'une mutation précancéreuse dans le tissu normal adjacent à la lésion index. On ne comprend pas trop bien comment il y a matière dans cet article à extrapoler le maintien des biopsies systématiques. L'existence d'une tumeur invisible n'est pas évoquée dans l'article de Cooper et coll (3). La recherche d'une mutation est du domaine de la recherche et il n’est donc pas logique de conclure que les biopsies systématiques pourraient améliorer en routine le pronostic de la lésion index.

La fiabilité inconstante des compte-rendu d'IRM
Les compte-rendu d'IRM ne sont fiables que quand ils sont réalisés dans des centres experts ou par des radiologues individuels, mais brassant un gros volume d'IRM de prostate. Cette situation peut être considérée comme injuste pour les urologues qui n'ont pas accès à cette expertise. Il y a deux solutions pour y remédier. La première est que le radiologue fasse lui-même la biopsie, comme dans le domaine du sein. Les IRM réalisées par les radiologues qui font les biopsies sont très fiables, car l'anatomopathologie leur est directement envoyée, en même temps qu'au clinicien. Le deuxième est d’établir une bonne collaboration entre le radiologue qui fait l’IRM et l’urologue qui fait la biopsie, mais à deux conditions pour que ce scénario soit fiable. La première est que les comptes-rendus des biopsies soient adressés au radiologue, ce qui n'est malheureusement pas le cas dans la majorité des centres. Les urologues ont donc une responsabilité partielle dans le mécontentement qu'ils expriment sur la qualité des comptes-rendus. Si l'urologue le lui communique, la fiabilité du radiologue est rapidement obtenue. La deuxième condition est que la réalisation de la biopsie utilise efficacement les données de l'IRM, ce qui n’est pas une action simple pour beaucoup de praticiens. 

La revue de Ploussard et coll. (1) fait état d'une sensibilité limitée (40 %) dans la détection des tumeurs secondaires, satellites de la lésion principale (lésion index), en se basant sur la conclusion d'un article de Le et coll (4), en omettant deux choses. La première est que cet article a été écrit à une époque où les biopsies étaient faites avant l'IRM, ce qui génère de nombreux artéfacts liés à la biopsie, cause principale, comme le soulignent Le et coll (4), de la difficulté à localiser les tumeurs secondaires. La deuxième est d’occulter que les tumeurs non visibles à l'IRM sont dans la majorité des cas des tumeurs de faible volume (parfois des micro cancers), avec des scores de Gleason faible (3 + 3) ou avec moins de 20 % de grade 4 en cas de score histologique de Gleason 7 (7). Ces tumeurs satellites de la lésion index sont maintenant considérés comme éligibles à la surveillance active (8) et la nécessité d'un diagnostic immédiat ne s'impose donc pas, ce qui rend discutable le maintien des biopsies systématiques

Selon les auteurs, les logiciels de fusion d'images donnent de meilleures performances que la fusion cognitive, c'est-à-dire en superposant mentalement l'image IRM, quand l'échographie ne détecte pas la lésion. Les praticiens qui réalisent les biopsies de prostate utilisent cependant, pour la majorité d'entre eux la fusion cognitive. En effet, les logiciels de fusion ne sont pas faciles à manier. Ils sont parfois très coûteux (Koelis) et augmentent notablement le temps de l'examen. Le meilleur moyen de s’en passer est de disposer d'un échographe haut de gamme et de connaitre les aspects IRM et échographiques du cancer.
Avec un échographe de haute qualité, il est en effet possible de localiser les images suspectes vues à l'IRM dans 85 % des cas. La fusion d'images est donc le plus souvent superflue pour un praticien qui a une bonne expérience de l'imagerie prostatique.
Il n'y a pas de logiciel de fusion qui puisse surpasser la valeur localisatrice d’un œil exercé à l'échographie.
Une exception cependant : les lésions antérieures développées dans la zone de transition. L'utilisation d'un logiciel de fusion est préférable pour localiser la tumeur qui jouxte souvent plusieurs nodules bénins. Une fois cette opération réalisée, la fusion devient superflue, car la lésion suspecte est localisée, et on se retrouve dans les conditions d'une biopsie sous guidage visuel simple (2).

L'article de Ploussard et al (1), en soutenant le maintien des biopsies systématiques, reflète assez bien la difficulté de beaucoup de praticiens à se familiariser avec l'imagerie prostatique, première condition pour obtenir une bonne précision du ciblage pendant les prélèvements. Cette limite est reconnue par Radtke et al (10) qui rapportent que les prélèvements réalisés par des jeunes internes non formés, expliquent pourquoi 15 % des cancers significatifs ne sont pas diagnostiqués par les biopsies ciblées et uniquement par les biopsies systématiques. Dans ces conditions, le maintien des biopsies systématiques peut être justifié, mais il parait préférable d'améliorer la fiabilité des biopsies ciblées. 

5- L'innocuité des biopsies systématiques

Les auteurs se réfèrent à une étude de Borghesi et al (11) pour stipuler que le taux de complications infectieuses après biopsie est identique avec ou sans biopsies systématiques. 

En lisant attentivement la revue de Borghesi et al (11), on peut cependant noter que le taux de complications infectieuses après biopsies systématiques a augmenté de façon spectaculaire ces dernières années (12) et qu’une résistance aux quinolones par un Escherichia coli s’installe en cas de biopsies itératives (11). Les biopsies systématiques dans du tissu prostatique sans cancer visible augmentent le risque de sepsis, alors que les biopsies ciblées par IRM dans des lésions visibles ont un taux d'infection qui ne dépasse pas 1% (13), taux plus acceptable que les 3-4 % observée après biopsies systématiques (12). 

On peut conclure de l'article de Ploussard et coll. (1)  que le maintien des biopsies systématiques n'est pas en accord avec la règle générale de l'oncologie qui consiste à utiliser de façon fiable l'imagerie pour repérer une lésion et guider la biopsie. Si les auteurs recommandent de déroger à cette règle, ils expriment leur crainte (légitime) de manquer des tumeurs significatives. Cependant, la cause principale de cette crainte est le manque d'expertise pour ne pas rater la cible, ce qui signifie que le profil de l'expert reste à définir

Références :

1. Ploussard G, Borgmann H, Briganti A, de Visschere P, Futterer JJ, Gandaglia G, et al. Positive pre-biopsy MRI: are systematic biopsies still useful in addition to targeted biopsies? World J Urol. 2018.
2. Schouten MG, van der Leest M, Pokorny M, Hoogenboom M, Barentsz JO, Thompson LC, et al. Why and Where do We Miss Significant Prostate Cancer with Multi-parametric Magnetic Resonance Imaging followed by Magnetic Resonance-guided and Transrectal Ultrasound-guided Biopsy in Biopsy-naive Men? Eur Urol. 2017.
3. Cooper CS, Eeles R, Wedge DC, Van Loo P, Gundem G, Alexandrov LB, et al. Analysis of the genetic phylogeny of multifocal prostate cancer identifies multiple independent clonal expansions in neoplastic and morphologically normal prostate tissue. Nat Genet. 2015;47(4):367-72.
4. Le JD, Tan N, Shkolyar E, Lu DY, Kwan L, Marks LS, et al. Multifocality and prostate cancer detection by multiparametric magnetic resonance imaging: correlation with whole-mount histopathology. Eur Urol. 2015;67(3):569-76.
5. Cash H, Gunzel K, Maxeiner A, Stephan C, Fischer T, Durmus T, et al. Prostate cancer detection on transrectal ultrasonography-guided random biopsy despite negative real-time magnetic resonance imaging/ultrasonography fusion-guided targeted biopsy: reasons for targeted biopsy failure. BJU Int. 2015.
6. Delongchamps NB, Lefevre A, Bouazza N, Beuvon F, Legman P, Cornud F. Detection of significant prostate cancer with magnetic resonance targeted biopsies–should transrectal ultrasound-magnetic resonance imaging fusion guided biopsies alone be a standard of care? J Urol. 2015;193(4):1198-204.
7. De Visschere PJ, Naesens L, Libbrecht L, Van Praet C, Lumen N, Fonteyne V, et al. What kind of prostate cancers do we miss on multiparametric magnetic resonance imaging? Eur Radiol. 2016;26(4):1098-107.
8. Garisto JD, Klotz L. Active Surveillance for Prostate Cancer: How to Do It Right. Oncology (Williston Park). 2017;31(5):333-40, 45.
9. van de Ven WJ, Venderink W, Sedelaar JP, Veltman J, Barentsz JO, Futterer JJ, et al. MR-targeted TRUS prostate biopsy using local reference augmentation: initial experience. Int Urol Nephrol. 2016;48(7):1037-45.
10. Radtke JP, Schwab C, Wolf MB, Freitag MT, Alt CD, Kesch C, et al. Multiparametric Magnetic Resonance Imaging (MRI) and MRI-Transrectal Ultrasound Fusion Biopsy for Index Tumor Detection: Correlation with Radical Prostatectomy Specimen. Eur Urol. 2016.
11. Borghesi M, Ahmed H, Nam R, Schaeffer E, Schiavina R, Taneja S, et al. Complications After Systematic, Random, and Image-guided Prostate Biopsy. Eur Urol. 2017;71(3):353-65.
12. Nam RK, Saskin R, Lee Y, Liu Y, Law C, Klotz LH, et al. Increasing hospital admission rates for urological complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. The Journal of urology. 2010;183(3):963-8.
13. Felker ER, Lee-Felker SA, Feller J, Margolis DJ, Lu DS, Princenthal R, et al. In-bore magnetic resonance-guided transrectal biopsy for the detection of clinically significant prostate cancer. Abdom Radiol (NY). 2016;41(5):954-62.