Traitement focal du cancer de la prostate : comment améliorer l’efficacité tout en préservant la qualité de vie ?
F.Cornud, A.Lefevre, Paris
💡 À retenir pour les patients
Les progrès de l’imagerie médicale permettent aujourd’hui de traiter uniquement la tumeur dans la prostate, sans retirer ni irradier toute la glande. C’est le principe du traitement focal du cancer de la prostate, qui vise à soigner le cancer tout en limitant les effets secondaires.
L’étude présentée ici montre qu’un facteur important pour l’efficacité du traitement est la taille de la zone traitée autour de la tumeur. Lorsque l’ablation est proportionnellement plus large par rapport au volume de la lésion visible à l’IRM, le contrôle du cancer est meilleur, sans augmentation du risque d’incontinence urinaire ou de troubles de l’érection.
Ces résultats contribuent à améliorer la précision et l’efficacité des traitements focaux, avec l’objectif de traiter le cancer tout en préservant au maximum la qualité de vie des patients.
Les progrès de l’IRM multiparamétrique pour localiser les foyers tumoraux du cancer de la prostate ont pour conséquence l’utilisation de plus en plus fréquente du traitement focal du cancer de la prostate, c’est-à-dire un traitement dirigé uniquement vers la tumeur.
Cette approche constitue aujourd’hui une alternative viable aux traitements dits radicaux, qui consistent à traiter la totalité de la prostate par chirurgie ou par radiothérapie.
Le traitement focal concerne les cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire (voir pages biopsies de prostate et traitement focal du cancer localisé de la prostate). En ne traitant que la tumeur, le reste de la prostate est respecté. Cette stratégie permet de réduire au maximum les effets secondaires des traitements radicaux, notamment :
- l’incontinence urinaire liée à une lésion du sphincter péri-urétral distal
- l’impuissance érectile liée à une atteinte des nerfs de l’érection (voir page anatomie et physiologie de la prostate).
Les agents physiques utilisés pour détruire la tumeur sont principalement :
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la cryothérapie, qui agit par congélation de la tumeur ;
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l’ablation thermique, réalisée par hyperthermie (laser interstitiel, ultrasons focalisés ou micro-ondes) ou par congélation (cryothérapie)
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l’ablation par courant électrique de très haute tension (electroporation irréversible).
Une étude récente sur le traitement focal par ultrasons focalisés guidés par IRM
L’étude, publiée dans European Radiology (Bitton et coll, 2026), s’est intéressée à l’optimisation du traitement focal du cancer de la prostate.
Objectif de l’étude
L’objectif était de déterminer quel paramètre d’ablation procure la plus grande efficacité du traitement focal des cancers localisés à risque intermédiaire.
Il s’agit de trouver le meilleur équilibre possible entre :
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le contrôle oncologique du cancer,
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et la préservation de la continence urinaire et de la fonction érectile.
Dans cette étude, l’ablation tumorale est réalisée par ultrasons focalisés (HIFU), un agent ablatif largement utilisé en traitement focal, qui agit par hyperthermie.
Le guidage du traitement est réalisé sous IRM en temps réel, le patient étant placé dans l’aimant pendant l’examen..
Méthodologie
L’étude est une étude multicentrique rétrospective de phase 2b portant sur 89 patients atteints d’un cancer de la prostate :
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localisé,
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unilatéral,
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de risque intermédiaire : score de Gleason 3+4 ou 4+3 (groupes ISUP 2 ou 3).
L’efficacité du traitement est évaluée par biopsies ciblées et systématiques réalisées 24 mois après le traitement.
Le paramètre étudié : le ratio ALVR (Ablation to Lesion Volume Ratio)
Le paramètre étudié est le rapport entre le Volume d’Ablation et le Volume de la Tumeur, appelé ALVR (Ablation-to-Lesion Volume Ratio).
Le volume nécrosé après traitement est mesuré sur l’IRM réalisée immédiatement après le traitement sur la séquence avec injection de produit de contraste. Il correspond au NPV (Non Perfused Volume). Ce volume est ensuite rapporté au volume de la tumeur mesuré avant traitement sur la séquence T2 de l’IRM.
L’objectif est de déterminer si une ablation proportionnellement plus large autour de la tumeur améliore les résultats oncologiques.
Résultats : un ratio d’ablation élevé améliore le contrôle du cancer
Contrôle oncologique à 24 mois
Chez 88 % des patients, les biopsies ciblées réalisées à 24 mois ne montraient pas de cancer significatif, c’est-à-dire sans présence de grade de Gleason 4.
L’ALVR moyen des patients sans récidive était significativement plus élevé (ALVR = 17) que celui des patients présentant une récidive (ALVR = 8).
L’absence de récidive était directement proportionnelle à l’importance de l’ALVR :
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77 % des patients avec un ALVR compris entre 0 et 7
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91 % des patients avec un ALVR compris entre 7 et 18
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95 % des patients avec un ALVR supérieur à 18
💡 Ces résultats montrent que plus le ratio entre volume d’ablation et volume tumoral est élevé, meilleur est le contrôle tumoral.
Le point essentiel de l’étude est de démontrer que ce n’est pas la quantité totale de tissu prostatique détruit qui est déterminante, mais le rapport entre le volume d’ablation et la taille réelle de la tumeur.
Continence urinaire et fonction érectile
L’augmentation du ratio d’ablation pourrait théoriquement entraîner un risque plus important de complications fonctionnelles.
Cependant, l’étude montre qu’aucune association entre un ALVR élevé et une altération de la continence urinaire ou de la fonction érectile n’a été observée.
Quelles conséquences pour l’optimisation des traitements focaux ?
Limites actuelles
Cette étude soulève la question de la taille des marges habituellement utilisées autour de la tumeur lors des traitements focaux.
Les marges de 5 à 10 mm généralement recommandées pourraient être insuffisantes.
Un ALVR ≥ 17 semble être la valeur optimale pour obtenir le meilleur contrôle oncologique à deux ans.
Cependant, deux difficultés pratiques existent :
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atteindre cette valeur peut être difficile lorsque le volume total de la prostate est trop petit par rapport à l’objectif d’ablation ;
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la mesure de l’ALVR est réalisée après le traitement, et son calcul en temps réel pendant la procédure n'est actuellement pas réalisable.
En effet, le calcul volumétrique nécessite une segmentation manuelle, un procédé long et complexe.
Le développement de logiciels capables de calculer ce ratio en temps réel pourrait permettre d’optimiser la planification thérapeutique.
Application pratique actuelle
Dans l’état actuel des possibilités, plusieurs approches peuvent être utilisées :
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Limiter la sous-estimation du volume tumoral : mesurer le grand axe de la lésion visible à l’IRM et assimiler la tumeur à une sphère permet probablement d’approcher plus fidèlement son volume réel.
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Tenter d’estimer le volume d’ablation pendant le traitement : la source laser Elesta dispose par exemple d’un logiciel de planification permettant d’approcher ce calcul.
En attendant que l’ALVR puisse être calculé facilement en temps réel, une ablation proportionnellement la plus large possible autour de la tumeur peut compenser l'absence de calcul en temps réel de l'ALVR
Conclusion
Chez les patients atteints d’un cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire traité par ultrasons focalisés sous guidage IRM en temps réel, un ratio volume d'ablation/volume tumoral (ALVR) élevé améliore significativement le contrôle oncologique à deux ans, sans augmentation des effets secondaires urinaires ou sexuels.
Le ratio volume d’ablation/volume tumoral pourrait devenir un paramètre central dans la planification des futurs traitements focaux, quelle que soit la source d’énergie utilisée et le mode de guidage.
