Certains cancers de bas grade ont des risques de progression qui ne les rendent pas éligibles pour la surveillance active
François CORNUD, Arnaud LEFEVRE
Paris 75007
Depuis plusieurs années, on note une tendance croissante à considérer que les cancers de faible grade (Gleason 3 + 3) ne sont pas des cancers (1).
L'étude Protect (2) a joué un rôle important dans ce changement de paradigme. L'étude a randomisé trois groupes (surveillance active, prostatectomie radicale, radiothérapie externe). Près de 80 % des patients avaient des cancers Gleason 3 + 3. Avec un suivi médian de 15 ans, la mortalité liée au cancer était de seulement 3,1% dans le groupe surveillance active, de 2,8 % dans le groupe prostatectomie radicale et de 2,9 % dans le groupe de radiothérapie externe.
Plus de la moitié des patients dans le groupe surveillance active avait cependant été convertie en traitement radical pendant les 15 ans de suivi .
Donc, difficile de savoir à qui donner raison, même si la tentation est de suivre l'avis du pathologiste.
L'article récent deTilki et coll.(5), de Rotterdam, avec comme co-auteur Antony d'AMICO, radiothérapeute de l'université de Harvard, démontrent que le taux de mortalité des cancers Gleason 3 + 3 existe, lors de la surveillance d'une cohortes de plus de 10 000 patient après prostatectomie radicale. Deux facteurs :sont responsables : un volume tumoral important en dépit de l'histologie favorable et un taux de PSA > 20 ng/ml, qui reflète également un gros volume tumora Un des facteurs limitant de l'article de Tilki et coll. (5) est le manque d'évaluation fiable du volume tumoral. L'évaluer sur le pourcentage des biopsies systématiques positives (5) peut être considéré comme obsolète depuis la généralisation des biopsies ciblées dirigées par l'IRM (6). il vaut mieux se baser sur les biopsies de saturation par voie transpérinéale (un prélèvement tous les 5mm), longtemps prônées par l'Université College de Londres (7) : un cancer Gleason 6 à un volume significatif si une des biopsies montre une longueur maximale de cancer > 5 mm. Ce paramètre robuste, a cependant été progressivement remplacé depuis que la fiabilité de l'IRM pour détecter les foyers tumoraux du cancer a été établie.
pour autant, l'évaluation du volume tumoral conserve une fiabilité limitée et il faut incorporer une marge carcinologique de sécurité de 9 mm pour couvrir la tumeur dans 100 % des cas (8).
Cependant, la prise en charge d'un cancer Gleason 3+3 nécessite-t-elle une telle précision ?
Probablement pas, car il est établi (9,10) qu'un cancer Gleason 3 + 3, à partir du moment où il est visible à l'IRM, a des risques de progression accrus, lorsqu'on étudie ses caractéristiques anatomopathologiques sur les pièces de prostatectomie radicale.
L'article de Tilki et coll. (5) est donc le bienvenu pour réconcilier les Drs Eggener et Epstein, et on peut garder à l'esprit qu'il vaut mieux éradiquer de façon mini invasive un Gleason 3 + 3 visible à l'IRM, par un traitement focal mini-invasif, avant de mettre en place le protocole de surveillance active (11)
References
1. Eggener SE, Berlin A, Vickers AJ, Paner GP, Wolinsky H, Cooperberg MR. Low-Grade Prostate Cancer: Time to Stop Calling It Cancer. J Clin Oncol. 2022;40(27):3110-4.
2. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Metcalfe C, Davis M, Turner EL, et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2023;388(17):1547-58.
3. Epstein JI, Kibel AS. Renaming Gleason Score 6 Prostate to Noncancer: A Flawed Idea Scientifically and for Patient Care. J Clin Oncol. 2022;40(27):3106-9.
4. Hassan O, Han M, Zhou A, Paulk A, Sun Y, Al-Harbi A, et al. Incidence of Extraprostatic Extension at Radical Prostatectomy with Pure Gleason Score 3 + 3 = 6 (Grade Group 1) Cancer: Implications for Whether Gleason Score 6 Prostate Cancer Should be Renamed Not Cancer and for Selection Criteria for Active Surveillance. J Urol. 2018;199(6):1482-7.
5.Tilki D, Chen MH, Huland H, Graefen M, D'Amico AV. Mortality Risk for Patients with Biopsy Gleason Grade Group 1 Prostate Cancer. Eur Urol Oncol. 2024
6. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, Panebianco V, Mynderse LA, Vaarala MH, et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018;378(19):1767-77.
7. Ahmed H.U., Hu Y., Carter T., Arumainayagam N., Lecornet E., Freeman A., et al.. Characterizing clinically significant prostate cancer using template prostate mapping biopsy, The Journal of urology 2011 Vol. 186 Issue 2 Pages 458-64. DOI: 10.1016/j.juro.2011.03.147
8. Le Nobin J, Rosenkrantz AB, Villers A, Orczyk C, Deng FM, Melamed J, et al. Image Guided Focal Therapy Of MRI-Visible Prostate Cancer: Defining a 3D Treatment Margin based on MRI-Histology Co-registration Analysis. J Urol. 2015.
9. Park BH, Jeon HG, Choo SH, Jeong BC, Seo SI, Jeon SS, et al. Role of multiparametric 3.0-Tesla magnetic resonance imaging in patients with prostate cancer eligible for active surveillance. BJU Int. 2014;113(6):864-70.
10.Deniffel D., Salinas E., Ientilucci M., EvansA.J., Fleshner, N., Ghai S., et al. Does the Visibility of Grade Group 1 Prostate Cancer on Baseline Multiparametric Magnetic Resonance Imaging Impact Clinical Outcomes? J Urol 2020 Vol. 204 Issue 6 Pages 1187-1194 DOI:10.1097/JU.0000000000001157
11.Bloom JB, Gold SA, Hale GR, Rayn KN, Sabarwal VK, Bakhutashvili I, et al. Super-active surveillance: MRI ultrasound fusion biopsy and ablation for less invasive management of prostate cancer. Gland Surg. 2018;7(2):166-87.
