Ce qui justifie l'essort des traitements mini invasifs de l'adénome de la prostate
François CORNUD, Arnaud LEFEVRE
Paris 75007
La raison principale est l'inéligibilité au traitement médical (inefficacité ou intolérance). L'autre raison(1) est la possible survenue d'effets secondaires neurologiques ou sexuels en cas de prise médicamenteuse prolongée. Mises bout-à-bout, ces raisons expliquent que les procédés non invasifs, qui ne ressortent pas de la chirurgie endoscopique de l'adénome de la prostate, se multiplient.
Six traitements mini invasifs sont disponibles, si l'on inclut l'embolisation des artères prostatiques
Une revue générale par Franco et al (2) nous en offre la démonstration.
Les auteurs rapportent les conclusions des essais contrôlés et/ou des études prospectives qui évaluent les conséquences sur les troubles de la miction et le retentissement sexuel de cinq traitements mini invasifs : REZUM, urolift, prothèse urétrale au Nitinol (iTind)° temporaire, ablation focale au laser, et dilatation de l'urètre prostatique par un ballon recouvert d'un agent anti prolifératif (Optilume).
Le 6e traitement, l'embolisation des artères prostatiques, n'a pas été inclus dans cette liste.
Les résultats des paramètres urinaires évalués (score prostatique international ou IPSS, débit urinaire maximum, qualité de vie mictionnelle et score érectile internationales ou IIEF) montrent une amélioration globalement satisfaisante quelque soit le traitement utilisé et sont comparables à ceux obtenus avec l'embolisation des artères prostatiques.
Quatre de ces traitements sont réalisés pendant une endoscopie de l'urètre (REZUM, urolift, prothèse au Nitinol, et dilatation au ballon de l'urètre prostatique). Ils sont donc réalisés sous anesthésie générale.
Le traitement par laser et l'embolisation des artères prostatiques évitent le passage dans l'urètre. Le traitement laser se fait par voie percutanée transpérinéale, avec une sonde d'échographie transrectale, qui suit l'examen pendant toute sa durée. Il est réalisable sous anesthésie locale. Il peut être utilisé indifféremment pour l'adénome ou le cancer (3). L'embolisation se fait par ponction artérielle et navigation endovasculaire, sous contrôle radiologique, par un cathéter qui, une fois dans les artères prostatiques, les occlut pour supprimer l'apport sanguin à l'adénome . Le traitement laser et l'embolisation des artères prostatiques sont les deux seuls traitements qui bénéficient d'un guidage radiologique qui permet de voir en temps réel le déroulement du traitement.
Trois de ces traitements sont ablatifs, c'est-à-dire qu'ils détruisent le tissu prostatique pour réduire le volume de l'adénome. L'embolisation des artères prostatiques peut y être assimilée, car l'occlusion des artères prostatiques crée un infarctus de l'adénome.
– avec le REZUM, on perfore la paroi de l'urètre à trois niveaux (base, partie moyenne et apex), de chaque côté, avec une électrode courbe, qui diffuse ensuite de la vapeur d'eau à l'intérieur du tissu prostatique. L'objectif est de détruire le tissu prostatique.
– avec l'ablation focale au laser, on place de 2 à 4 fibres laser de fin calibre (300 µm) par lobe, en fonction du volume de l'adénome, et on délivre une énergie laser thermique qui augmente rapidement la température du tissu prostatique jusqu'à 100° pour le détruire. La destruction est suivi en temps réel sous guidage échographique
– avec l'embolisation, on crée un infarctus de l'adénome par occlusion des artères prostatiques
Les trois autres traitements ne sont pas ablatifs.
– l’urolift consiste à tendre des petits ressorts d'un bord à l'autre de la prostate, pour maintenir ouverte la lumière de l'urètre.
– la prothèse en Nitinol maintient écartées les parois de l'urètre prostatique et reconstitue une lumière urétrale qui est censée persister après retrait de la prothèse
– l’Optilume est le dernier traitement disponible. On utilise un ballon d'angioplastie (30 mm de diamètre) pour dilater l'urètre prostatique. Le principe du ballon prostatique est connu depuis plus de 30 ans, mais lson utilisation abandonnée après quelques années, compte tenu d'un taux de récidive des troubles mictionnels trop élevé. Environ 35 ans plus tard, ce même ballon a été recouvert de paclitaxel, agent anti prolifératif, qui se libère une fois le ballon dilaté en imprégnant l'urothélium. L'objectif est d'empêcher la reconstitution du tissu hyperplasique dans le territoire dilaté.
Y a-t-il un traitement plus efficace que les autres
L'étude ne compare pas l'efficacité d'une technique par rapport à l'autre.
Les auteurs se contentent de lister les paramètres qui définissent le succès du traitement, que l'on peut également appliquer à l'embolisation des artères prostatiques
– une amélioration d'au moins 50 % du score IPSS
– une augmentation d'au moins 50 % du débit urinaire maximum.
– une augmentation d'au moins un point du score de la qualité de vie urinaire
– l'absence de modification de l'érection et la conservation d'une éjaculation antégrade. Les taux d'éjaculation rétrograde (ou d'anéjaculation) rapportés dans la revue sont de respectivement 5, 3, 1, 0, et 0 %, avec l'ablation laser, le REZUM, la prothèse en Nitinol, l’urolift et l’Optilume, auquel on peut rajouter 0% pour l'embolisation des artères prostatiques.
On peut rappeler
– que la chirurgie prostatique endoscopique entraîne une amélioration quantitative nettement plus élevée des paramètres mictionnels, car elle procède à l'ablation de la totalité de l'adénome. Son efficacité spectaculaire sur les paramètres mictionnels est probablement plus durable qu'avec les traitements mini invasifs, mais elle entraîne une éjaculation rétrograde irréversible dans la plupart des cas.
– que les traitements mini invasifs de l'adénome de la prostate ne ne comportent, en règle, que des complications mineures. L'urolift détient le taux le plus élevé ainsi que le taux le plus élevé de retraitement.
– que l'évaluation de l’Optilume (4) semble montrer, en plus de l'absence de retentissement sur l'éjaculation, une augmentation spectaculaire du débit urinaire de +125 %, qui se maintient la 2e année de l'étude (5).
– que la réduction du volume de la prostate la plus importante est observée avec l'ablation laser (35-50 %), avec un maintien à quatre ans des résultats observés après 12 mois de traitement (6).
Cette étude attire l'attention sur le fait qu'environ 70 % des hommes de plus de 70 ans ont des troubles de la miction secondaires à une hypertrophie prostatique. Néanmoins, moins de 3 % des patients sous médicaments ou sous simple observation optent pour une intervention chirurgicale, probablement en raison d'une appréhension de la survenue d'effets secondaires et d'une dégradation de la fonction sexuelle (4)
On peut donc s'attendre à ce que les traitements mini invasifs prennent une place de plus en plus plus importante dans le traitement de l'adénome de la prostate(3). Tous les traitements doivent tenir compte de plusieurs paramètres anatomiques (volume de la prostate, présence d'un lobe médian. Les traitements avec guidage radiologique ont un avantage de pouvoir suivre en temps réel le déroulement de l'examen. Indépendamment de tous ces facteurs, on peut s'attendre à ce que le choix soit orienté par le coût de l'examen.
Références
1.Bortnick EM, Simma-Chiang V, Kaplan SA. Long-term Consequences of Medical Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia. Rev Urol. 2019;21(4):154-7.
2.Franco A, Ditonno F, Manfredi C, Bologna E, Licari LC, Orecchia L, et al. Systematic Review and Pooled Analysis of Functional and Sexual Outcomes of Minimally Invasive Surgical Treatments for Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 2025.
3.Cornud F, Walser EM, de Bie KC, Lefevre A, Galiano M. Laser-focused ablative therapy for prostate cancer and benign prostatic hyperplasia: A review of current applications and future directions. Diagn Interv Imaging. 2025.
4.Kaplan SA, Moss J, Freedman S, Coutinho K, Wu N, Efros M, et al. The PINNACLE Study: A Double-blind, Randomized, Sham-controlled Study Evaluating the Optilume BPH Catheter System for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. 2023;210(3):500-9.
5.Kaplan SA, Moss JL, Freedman SJ. Two-year long-term follow-up of treatment with the Optilume BPH catheter system in a randomized controlled trial for benign prostatic hyperplasia (The PINNACLE Study). Prostate Cancer Prostatic Dis. 2024;27(3):531-6.
6.Patelli G, Altieri VM, Ierardi AM, Carnevale A, Chizzoli E, Baronchelli F, et al. Transperineal Laser Ablation of the Prostate for Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: Long-Term Follow-Up in 40 Patients. J Vasc Interv Radiol. 2024;35(8):1187-93.
