Le traitement focal guidé par le PET-scan au PSMA
François CORNUD, Arnaud LEFEVRE
Paris 75007
Le cancer de prostate invisible à l'IRM
: la détection par le Pet-scan au PSMA permet de guider les biopsies et le traitement focal
Qu’est ce que le PET-scan au PSMA ?
Cet examen, dont le nom complet est Positron Emission Tomography au PSMA (Prostatic Specific Membrane Antigen), est devenu l'examen de référence, une sorte de super scintigraphie, quand l’IRM de prostate et/ou les biopsies révèlent un cancer de prostate à risque élevé, pour rechercher une atteinte ganglionnaire et/ou osseuse, soit avant traitement, soit après traitement, si une récidive biologique (ascension du PSA) est constatée.
Le PET-scan au PSMA peut-il localiser le cancer à l’intérieur de la prostate ?
Ce rôle est en dévolu à l’IRM et la place du PET-scan pour localiser le cancer à l'intérieur de la prostate est moins bien établie. Sa performance pourrait égaler celle de l'IRM, mais les discordances entre l'IRM et le PET-scan n'ont jamais été étudiées de près. Woo et al (1), de l’Université de New-York, ont comparé le résultat des deux examens chez 320 patients porteurs, pour la majorité d'entre eux, d'un cancer de prostate avec Gleason ≥ 4 + 3 (≥GG3). La suspicion de tumeur sur l’un ou l’autre des deux examens était confirmée par des biopsies ciblées.
Des discordances majeures et mineures pour localiser le cancer
Une discordance était considérée comme majeure dans deux circonstances : lésion non visible sur l'un des deux examens ou lésion visible sur les deux examens, mais sans concordance de siège. Une discordance est considérée comme mineure si une lésion de même siège n'avait pas la même taille sur les deux examens ou si une lésion supplémentaire controlatérale à la lésion index (lésion principale) était notée. Si aucune des situations précédentes n'était observée, les examens étaient considérés comme concordants (concordants positifs : tumeurs de même taille et de même siège ou concordants négatifs en l’absence de lésion visible sur les deux examens).
Une concordance dans 50% des cas seulement
L'IRM et le PET ont montré une lésion unique chez environ trois quarts de patients. La majorité des lésions avaient des scores élevés (score IRM PI-RADS ou score PET PRIMARY ≥3). Les examens étaient concordants chez 50 % des patients. La plupart étaient concordants positifs (98 %) et une minorité concordants négatifs (2 %). Une discordance était observée chez l’autre moitié des patients, mineure chez 75 % des patients et majeure chez 25 % des patients. Parmi ces derniers, la discordance correspondait à des lésions n’ayant pas la même localisation sur les deux examens chez 56% des patients, à des lésions uniquement visibles à l’IRM chez 35% des patients et des lésions uniquement visibles sur le PET-scan chez 9% des patients.
Taux de détection du cancer par les deux examens
Le taux de détection de cancers significatifs (≥Gleason 3+4 ou GG2) a ensuite été calculé dans chaque groupe : concordance +, concordance - ; discordance majeure, discordance mineure
Les résultats montrent deux choses principales :
- une lésion visible sur un seul examen est un cancer significatif chez 80% des patients.
- une lésion du côté opposé à une lésion visible à l’IRM ou au PET-scan correspond à la lésion principale (lésion index) chez17% des patients.
Une solution pour localiser les cancers invisibles avant traitement focal
Cette étude remet principalement sur le devant de la scène le problème des IRM normales associées à des biopsies systématiques positives. Ces cancers invisibles à l'IRM sont, dans la majorité des cas, de petit volume avec un pourcentage de grade 4 nul ou faible (2). Ils sont éligibles pour une surveillance active (3). En revanche, si certaines de ces tumeurs sont visibles au PET-scan, comme le montre l’article, elles peuvent être assimilées aux tumeurs visibles en IRM et prises en charge de la même manière, en se servant du PET-scan pour guider des biopsies ciblées et un traitement focal, si les tumeurs sont éligibles.
Références
1. Woo S, Becker AS, Leithner D, Mayerhoefer ME, Friedman KP, Tong A, et al. Discordance between prostate MRI and PSMA-PET/CT: the next big challenge for primary prostate tumor assessment? Eur Radiol. 2025;35(7):4043-54.
2. De Visschere PJ, Naesens L, Libbrecht L, Van Praet C, Lumen N, Fonteyne V, et al. What kind of prostate cancers do we miss on multiparametric magnetic resonance imaging? Eur Radiol. 2016;26(4):1098-107.
3. Klotz L. Active surveillance in intermediate-risk prostate cancer. BJU Int. 2020;125:346-54.
