La forme agressive (cribriforme) du grade de Gleason 4 et les tumeurs visibles à l'IRM : deux contre-indications à la surveillance active
François CORNUD et Arnaud LEFEVRE
Paris 75007
www.maprostate.fr
Certains Gleason 3 + 4 sont devenus éligibles à la surveillance active,
Trois universités (deux nord-américaines associées à l'université de Cambridge en Grande Bretagne) ont cherché à déterminer les facteurs influençant l'évolution favorable ou défavorable de ces tumeurs pris en charge par surveillance active.719 patients ont été suivis pendant cinq ans.
Deux paramètres ont été étudiés. Le premier était la présence de grade de Gleason 4 avec composante agressive, dite cribriforme. Le deuxième était l'influence de la visibilité de la tumeur à l'IRM sur l'évolution. Sur les 719 patients suivis pendant cinq ans, 22 avaient un grade de Gleason 4 avec composante cribriforme sur les biopsies (3 % de la population totale). Concernant le deuxième paramètre, la tumeur était visible chez 78 % des patients avec grade de Gleason 4 sans composante cribriforme et 100 % des patients avec grade de Gleason 4 avec composante cribriforme.
Lors de l'évolution, 87 % des patients sont restés stables et 13 % ont évolué défavorablement avec signes de progression qui apparaissaient pendant la surveillance active (métastases ou progression locale de la maladie). Aucune décès lié au cancer n'a été enregistré.
Les facteurs prédictifs de l'évolution défavorable étaient la présence d'une composante cribriforme dans le grade de Gleason 4, et les tumeurs avec grade de Gleason 4, visibles à l'IRM, avec ou sans composante cribriforme.
Les tumeurs invisibles à l'IRM ont une évolution stable pendant les cinq ans de la surveillance. Dans l'étude, l'évolution stable était la même pour tous les carcinomes invisibles à l'IRM, avec ou sans la présence de grade de Gleason 4.
À noter que ces tumeurs ne sont plus diagnostiquées dans les centres où l'on ne biopsie plus les IRM sans lésion visible. Elles représentent 50 % des tumeurs de la série des auteurs, pourcentage élevé qui explique en partie les 87 % d'évolution favorable à cinq ans.
Les tumeur visibles à l'IRM ont, en revanche, avec ou sans composante cribriforme sur les biopsies, un risque de progression suffisamment élevé pour récuser la surveillance active.
Il est donc logique de proposer une ablation de ces tumeurs, en évitant les traitements radicaux (chirurgie ou irradiation) qui exposent à des effets secondaires pouvant retentir, parfois de façon importante, sur la qualité de vie.
Le traitement focal de la lésion, qui ne cible que la tumeur en épargnant le reste de la prostate, peut être indiqué chez ces patients. Le traitement focal supprime le risque de progression et évite les effets secondaires des traitements radicaux. Un taux de guérison jusqu'à 90 % peut être obtenu . La surveillance active n'est mise en place qu'une fois la lésion éradiquée.
Cette prise en charge gagne en popularité, compte tenu de la qualité de vie qu'elle procure après traitement, qui peut être répété, si une récidive survient 12, 24 ou 36 mois après le premier traitement.
Le traitement radical est proposé si l'on constate que l'on ne peut pas éradiquer la tumeur
(Voir onglet « ablation focale du cancer localisé de la prostate par laser interstitiel », dans la rubrique « les traitements »
