Les deux affections peuvent être traitées de façon mini invasive par laser interstitiel transpérinéal
François CORNUD, Arnaud LEFEVRE
Paris 75007
La revue que nous avons publiée récemment fait le point sur le traitement focal du cancer localisé et de l'hyperplasie bénigne de la prostate par thermothérapie laser interstitielle.
Quatorze études sont consacrées au traitement du cancer. Dans huit d'entre elles, le traitement a été réalisé par guidage IRM temps réel, le patient étant installé dans l'IRM. et les aiguilles insérées dans la prostate par voie trans périnéale. ou par voie transrectale. Dans les six autres études, le guidage a été fait par échographie après fusion d'images écho-IRM et insertion des aiguilles par voie transpérinéale, Les résultats à court et moyen terme (12 et 36 mois) montrent un taux de biopsies positives dans la région traitée compris entre 15 et 45 %.
Plusieurs facteurs expliquent cette variabilité importante des résultats. Le premier est la sélection des patients, les résultats les plus favorables étant obtenus dans les études comportant un nombre important de patients avec cancer à faible risque. Le 2e facteur est, dans certains articles, l'absence de distinction entre les récidives significatives ou non : les premières sont en règle visibles à l'IRM et sont soumises à un deuxième traitement. Les secondes relèvent de la surveillance active. Elles n'ont donc pas la même signification. Le 3e facteur vient du fait que certaines études sont des études de faisabilité, cherchant avant tout à éviter tout risque de complications, expliquant que le volume d'ablation soit inférieur au volume idéal.
Dans les rares séries comportant plus de 50 patients, le taux de récidive avec cancer significatif (grade de Gleason 4 ou >5mm de Gleason 3+3 sur une des biopsies ciblées) est d'environ 20 %. Il y a trop peu d'études pour comparer l'efficacité oncologique du traitement sous guidage IRM temps réel avec celle du guidage échographique et fusion d'images. L'avantage majeur du guidage IRM est l'utilisation d'un logiciel de thermométrie, capable de suivre en temps réel, de façon très précise, la température et la progression du volume d'ablation au fur et à mesure que s'effectue la nécrose de coagulation. Sous guidage échographique, l'absence de thermométrie est compensée par un logiciel de planning développé par Elesta, qui prédéfinit l'énergie à délivrer pour obtenir une zone d'ablation où la nécrose de coagulation est effective et une deuxième zone où la température n'entraine de dommages thermiques. De plus, la formation de gaz visible à l'échographie, qui accompagne la nécrose de coagulation, est un reflet moins fidèle que la zone d'ablation délimitée par le guiage IRM temps réel.
Le guidage IRM reste cependant un examen complexe : par voie transrectale, le traitement (environ 90mn) est réalisée sous anesthésie locale sur un patient en procubitus, position difficile à conserver pendant toute la durée du traitement. Par voie transpérinéale, le traitement est réalisé sous anesthésie générale qui nécessite un matériel d'anesthésie coûteux et une immobilisation prolongée (3heures) de la salle d'IRM, ce qui augmente très substantiellement le coût de l'examen. Tous les radiologues interventionnels qui ont une expérience de l'IRM interventionnelle prostatique savent que l'insertion des aiguilles sous guidage IRM temps réel nécessite quelques contorsions, qui n'entretiennent pas la popularité de l'examen. C'est le temps le plus de loin le plus long du traitement, par rapport au temps d'application de l'énergie laser qui n'est que de quelques minutes. Il faut aussi pouvoir réaliser le traitement chez un patient en décubitus dorsal pour utiliser la voie trans périnéale. La voie transrectale est en effet appelée à être abandonnée, comme elle l'a été pour les biopsies de prostate. Il faut aussi que les industriels travaillent sur le développement d'une assistance robotique, comme cela a été fait pour les biopsies pour limiter le temps d'examen à 60mn. Une fois ces problèmes techniques résolus, la fiabilité supérieure du guidage IRM temps réel pourrait être reconnue par rapport à celle du guidage échographique avec fusion d'images.
La deuxième partie de la revue est consacrée au traitement focal de l'hyperplasie bénigne de la prostate, très souvent appelée en France adénome de la prostate. La même source laser est utilisée. Toutes les études ont été faites par voie trans périnéale. Le guidage IRM est optionnel, car la cible est beaucoup plus facile à délimiter. L'intérêt du matériel utilisé (Elesta, Italie), réside dans le faible diamètre des fibres laser (300 µm) que l'on insère dans des aiguilles de 21 Gauge (0.7mm). Les résultats sont concordants dans toutes les études et très encourageants : le score urinaire (IPSS) est amélioré de façon significative chez plus de 80 % des patients. Le score érectile (IIEF) n'est pas modifié et l'éjaculation par les voies naturelles préservée dans la grande majorité des cas. idéalpent, le traitement s'adresse aux volumes prostatiques compris entre 30 et 80 cc. Ce traitement peut être préféré à l'embolisation des artères prostatiques pour les volumes prostatiques < 50 cc, où l'embolisation ne donne pas ses meilleurs résultats. Entre 50 et 100 cc, le choix repose le plus souvent sur les habitudes locales. Au-dessus de 100 cc, on peut préférer l'embolisation, car les artères sont de gros calibre et rend l'embolisation plus facile, en réduisant substantiellement le temps d'examen et donc l'irradiation du patient et du médecin.
