Le traitement focal par laser du cancer de la prostate: la solution entre la surveillance active et le traitement radical ?
F Cornud, A Lefevre, Paris
Le cancer de la prostate est une maladie dont le pronostic est extrêmement variable. Certaines formes évoluent lentement, voire très lentement ou même pas du tout et peuvent simplement être surveillées. Cette surveillance dite active est indiquée dans les cancers de faible grade, le plus souvent non visibles à l'IRM. Dans d'autres cas, la tumeur est plus agressive et nécessite un traitement radical de la tumeur, c'est-à-dire une ablation complète de la prostate par chirurgie ou une radiothérapie. Ces traitements sont efficaces d'un point de vue carcinologique, mais peuvent provoquer des effets secondaires importants, notamment des troubles urinaires et sexuels. Quand le risque de la tumeur est intermédiaire, on propose de plus en plus souvent de ne traiter que la tumeur en préservant le reste de la prostate.
L’ablation focale par laser (FLA, pour Focal Laser Ablation) est une technique récente qui détruit uniquement la zone cancéreuse grâce à la chaleur élevée (>60°) produite par une ou plusieurs fibres laser insérées dans la lésion. Guidé par IRM et/ou par échographie, le traitement vise à éliminer la tumeur tout en préservant le reste de la prostate, afin de limiter les effets secondaires et de préserver intacte la qualité de vie.
L'étude de Bushati et coll (1) est une revue systématique sz la littérature avec méta-analyse qui regroupe les résultats de 13 études incluant 421 patients atteints d’un cancer localisé de la prostate à faible ou moyen risque et traités par FLA.
Objectifs de l’étude de Bushati et coll (1)
Les auteurs ont cherché à évaluer :
· l’efficacité de la FLA pour contrôler le cancer ;
· le risque de récidive après traitement ;
· les effets du traitement sur les fonctions urinaire et sexuelle.
Principaux résultats
· Environ 15 % des patients présentaient encore un cancer significatif, défini par la présence d'un contingent de Gleason 4 dans la zone traitée lors des biopsies réalisées dans l’année suivant la FLA.
· La récidive peut s'observer la 2e ou la 3e année après traitement.
· Le taux de récidive après FLA est comparable à celui d’autres traitements focaux déjà utilisés : cryothérapie, ultrasons focalisés.
· Une bonne réponse au traitement peut être suggérée quand le taux de PSA diminue en moyenne de 41 % après 12 mois,.
· Les patients ayant un PSA plus élevé avant le traitement semblaient avoir un risque plus important de récidive.
Traitement complémentaire après échec d'une première FLA
Après la FLA, environ 17 % des patients ont eu besoin d’un traitement complémentaire quand une récidive est diagnostiquée :
· si celle-ci est éligible à un second traitement focal, une seconde FLA est proposée aux patients
· si le récidive s'accompagne de signes de progression de la tumeur par rapport à ses caractéristiques à l'inclusion, éventualité constatée chez environ 10 % des patients, un traitement radical par chirurgie ou radiothérapie est proposé.
Effets secondaires et qualité de vie
Les complications observées étaient le plus souvent légères :
· sang dans les urines,
· difficultés temporaires pour uriner
· infections urinaires,
· troubles de l’érection transitoires, nécessitant une aide médicamenteuse pour les corriger.
Concernant la qualité de vie :
· la fonction urinaire était globalement préservée ;
· la fonction sexuelle pouvait diminuer légèrement, mais cette baisse semblait faible et souvent peu gênante dans la vie quotidienne.
Aucun décès lié au traitement n’a été rapporté.
Par rapport aux autres traitements focaux du cancer de la prostate, l’ablation focale par laser (FLA) préserve bien les fonctions urinaires et sexuelles.
Les études montrent que les troubles de l’érection sont plutôt moins fréquents qu'après certains autres traitements :
· environ 27 % après cryothérapie (traitement par le froid),
· environ 16,7 % après HIFU (ultrasons focalisés de haute intensité).
La FLA pourrait donner de meilleurs résultats, car elle permet de délimiter la zone d’ablation pratiquement à l’emporte pièce, contrairement à certains traitements comme la cryothérapie dont les effets de congélation peuvent s’étendre au-delà de la zone tumorale et endommager les structures de voisinage saines, comme les nerfs de l’érection.
Conclusion
L'étude démontre que l’ablation focale par laser est une option prometteuse pour certains patients non-candidats à la surveillance active :
· cancer localisé de la prostate
· visible à l’IRM,
· pour la plupart de risque intermédiaire, les risques faibles étant éligibles s’ils sont de gros volume
L’objectif principal est d’éviter ou de limiter les effets secondaires des traitements radicaux (chirurgie ou radiothérapie), tout en conservant un bon contrôle du cancer.
Cette prise en charge est prometteuse comme traitement intermédiaire entre les deux extrêmes actuellement proposées : la surveillance active d'un côté et le traitement radical de l'autre. Un suivi à plus long terme est cependant nécessaire pour mieux définir la place de la FLA dans la prise en charge du cancer de la prostate
Commentaires (F Cornud)
L'inclusion des articles qui ont servi à la rédaction de cette revue a stoppé en 2024. Depuis, nous avons publié deux études sur l'efficacité oncologique et les conséquences sur les fonctions urinaire et érectile de la FLA. L’une est monocentrique (2) , l'autre multicentrique (3), et concluent à un taux de récidive à un an superposable à celui rapporté par Bushati et coll (1). Nous avons également publié une revue générale(4), qui faisait le point sur les différents moyens de guider l'insertion des fibres laser pour réaliser la FLA (IRM et/ou échographie). Cette étude, comme celle de Bushati et coll (1), démontrait le caractère prometteur de ce traitement mini invasif, qui comble un vide en proposant un traitement intermédiaire entre la surveillance active avec son risque de progression tumorale et les traitements radicaux avec leurs risques d’effets secondaires
Dans notre étude multicentrique (3), postérieure à notre revue générale (4), le taux de PSA à l’inclusion des patients n'était pas, en soi, un facteur qui conditionnait le bon résultat de la FLA, contrairement à ce que concluent Bushati et coll (1). Comme le taux de PSA est lié au volume de la prostate, nous avions déterminé que la densité de PSA (rapport du taux de PSA sur le volume de la prostate) était un paramètre plus logique à utiliser. Une densité de PSA > 0,16 à l'inclusion et > 0,12 au contrôle à 12 mois après le traitement constituent des facteurs prédictifs de récidive pour le cancer de la zone périphérique. Nous n'avons pas déterminé si le seuil était différent pour les cancers de la zone de transition, dont le taux de PSA à l'inclusion est souvent plus élevé que celui des cancers de la zone périphérique, compte tenu de leur plus gros volume..
L'autre paramètre de la FLA, non pris en compte dans la revue de Bushati et coll (1), et récemment analysé dans une étude de Stanford (5) concerne le volume d'ablation. Celui-ci a été évalué après ablation focale par ultrasons focalisés, mais dont on peut tirer l’enseignement suivant. L'étude de Stanford (5) concluait que le volume d'ablation devait être idéalement au moins égal à 17 fois le volume de la tumeur, pour approcher un taux de guérison voisin de 100 % au contrôle 12 mois après traitement. Ce ratio n'est pas toujours possible à obtenir, notamment quand le volume de la prostate ne le permet pas.
L'autre limite de l’étude de Stanford (1) est que le volume d'ablation a été calculé rétrospectivement, par planimétrie, calcul long et fastidieux que l'on ne peut pas envisager, pour l'instant en temps réel au moment de l’ablation. On peut s’attendre ce que l’intelligence artificielle parvienne à calculer ce volume en temps réel, ce qui permettrait de décider de l’arrêt du traitement. L'étude a le mérite de souligner que le volume d'ablation doit tenir compte du volume de la tumeur et que la marge de sécurité carcinologique de 9 mm autour de la tumeur, initialement recommandée par LeNobin et coll (6) pour être sûr d'éradiquer la tumeur dans 100 % des cas, devait peut-être être remise en question
Références
1. Bushati Y, Guo AA, Muston BT, Bushati A, Sathianathen N, Kam J, et al. Focal laser ablation in prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. BJU Int. 2026;137(2):251-9.
2. Cornud F, de Bie K, van Riel L, Lefevre A, Camparo P, Galiano M. MRI-directed Micro-US-guided Transperineal Focal Laser Ablation for Localized Prostate Cancer: A 1-year Follow-up Study. Radiology. 2024;313(3):e233371.
3. de Bie K, Cornud F, Walser E. One year follow-up of Ultrasound-guided Transperineal Focal Laser Ablation (TPLA) for localized Prostate Cancer. Radiology. 2026. DOI: 10.1148/radiol.251658
4. Cornud F, Walser EM, de Bie KC, Lefevre A, Galiano M. Laser-focused ablative therapy for prostate cancer and benign prostatic hyperplasia: A review of current applications and future directions. Diagn Interv Imaging. 2025;106:289-98.
5. Bitton RR, Vertosick E, Khandwala Y, Korol G, Vickers A, Ehdaie B, et al. Optimizing prostate cancer treatment with MR-guided focused ultrasound: the role of expanded ablation-to-lesion volume ratio. Eur Radiol. 2026. DOI 10.1007/s00330-025-12217-5
6. Le Nobin J, Rosenkrantz AB, Villers A, Orczyk C, Deng FM, Melamed J, et al. Image Guided Focal Therapy Of MRI-Visible Prostate Cancer: Defining a 3D Treatment Margin based on MRI-Histology Co-registration Analysis. J Urol. 2015;194:364-70.
