L'échographie de haute fréquence : une alternative à l'IRM pour le diagnostic du cancer de la prostate : l'essai OPTIMUM
François CORNUD, Arnaud LEFEVRE, Paris 75007
Eric BARRET, Institut mutualiste Montsouris, Paris
Optimum est, quod utile est ?
L’étude prospective OPTIMUM, multicentrique de Kinnaird et al (1) conclue que les biopsies écho-guidées, dirigées par IRM peuvent être remplacées par des biopsies écho-guidées sans IRM préalable, si une sonde de haute fréquence (29MHz) est utilisée. Le diagnostic du cancer de la prostate serait fait avec la même fiabilité que les biopsies dirigées par IRM.
La conclusion de l’essai OPTIMUM soulève plusieurs controverses alimentées par quelques inexactitudes et quelques omissions qui rendent inapplicable, dans la pratique courante, le scénario proposé par les auteurs.
Les inexactitudes.
– Les logiciels de fusion d'images entre l'IRM et l'échographie, dénigrés par les auteurs, se sont cependant considérablement améliorés et facilitent de façon indéniable le repérage de la tumeur pendant l'échographie. Il en existe d'ailleurs un sur l'appareil utilisé par les auteurs, dont l'utilisation est recommandée pour la biopsie (2) et pour guider le traitement focal du cancer (3). On ne peut donc pas se servir de cet argument pour promouvoir la micro échographie sans IRM.
– La nécessité de deux opérateurs (un radiologue pour l'IRM et un urologue pour la biopsie) est une limite de l'IRM. Les radiologues interventionnels réalisent couramment des actes à partir d'images acquises par d'autres praticiens.
Pour une biopsie de prostate, la maîtrise des deux modes d'imagerie (IRM et échographie) est la condition pour la faire dans les meilleures conditions.
– l'IRM : un examen complexe? C'est inexact, car les protocoles d'IRM sont devenus plus simples. Ils ne nécessitent plus d'injection de produit de contraste et permettent un examen très fiable en une quinzaine de minutes (4). La courbe d'apprentissage de la micro échographie est grandement facilitée quand elle est basée sur les résultats de l'IRM.
– La classification des lésions par micro échographie (score PRIMUS) ne peut pas être utilisée pour toute la prostate. Elle n'existe que pour la zone périphérique. Les lésions ont des appellations non médicales (fromage suisse, chou-fleur, ciel étoilé etc.. ), dont l'utilisation appartient au passé. Une surprise de taille : le mot « nodule », description de base du cancer de la prostate n'y figure pas.
Les omissions.
– La fréquence élevée de la sonde de micro échographie (29MHz) limite la profondeur d'exploration à 45-50 mm. Au-delà, il devient de plus en plus difficile de distinguer la partie antérieure de la prostate. Les cancers antérieurs, profonds par rapport à la paroi rectale, sont donc difficiles à localiser sans fusion d'images et donc sans IRM préalable (5).
– Dans la prise en charge du patient, rien n'a été préparé pour l'examen (préparation du matériel, du rectum, antibiotiques, consultation d'anesthésie si une sédation consciente paraît appropriée). La biopsie doit donc être différée, ce qui nécessite de refaire une micro échographie, source d'inconfort pour le patient et d'une augmentation du coût de l'examen
– La micro échographie n'a pas la capacité d'évaluer l'extension locale de la lésion. Seule l'IRM est capable de le faire, mais si elle est réalisée après la biopsie, le bilan d'extension est beaucoup moins fiable, les biopsies étant source d'artéfacts qui simulent une extension extraprostatique de la maladie. Il est cependant crucial de déterminer le stade local de la maladie, car le choix du traitement (surveillance active, traitement focal ou traitement radical) en dépend.
Eviter une perte de chance pour le patient
La valeur de la micrographie n'est donc très élevée dans la prise en charge d'un patient avec PSA élevé, que si elle est réalisée après l'IRM (5)
– la micro échographie localise plus de 90 % des cancers détectés à l'IRM, en utilisant la fusion d'images dans des cas sélectionnés(5).
– la micro échographie permet de réaliser des biopsies dites de stadification, dirigées sur les zones capsulaires ou l'IRM suspecte un franchissement. Des biopsies ciblées des vésicules séminales sont également possibles, quand leur atteinte est suspectée à l'IRM. La micrographie à elle seule est incapable de suspecter un envahissement des vésicules séminales.
– La fusion d'images, et donc l'IRM préalable, permet, si un traitement focal est envisagé (6)(voir onglet « traitement focal du cancer »), de délimiter au mieux le volume cible, qui inclut la tumeur et une marge carcinologique de sécurité.
La proposition de l'essai OPTIMUM, de substituer la microéchographie à l'IRM, manque donc, en dépit d'une méthodologie robuste, de conviction pour les utilisateurs à volume élevé de patients, que nous sommes. Prôner la micro échographie en première intention dessert la technique, dont les insuffisances, sans IRM préalable, peuvent entrainer une perte de chance chez les patients pris en charge pour une suspicion de cancer de prostate.
Références
1. Kinnaird A, Luger F, Cash H, Ghai S, Urdaneta-Salegui LF, Pavlovich CP, et al. Microultrasonography-Guided vs MRI-Guided Biopsy for Prostate Cancer Diagnosis: The OPTIMUM Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;333(19):1679-87.
2. Khajir G, Webb LT, Lokeshwar SD, Diaz GM, Anderson T, Choksi AU, et al. Diagnostic performance of high-resolution micro-ultrasound and conventional ultrasound in fusion biopsy for clinically significant prostate cancer detection. Urol Oncol. 2025;43(6):399 e1- e8.
4. Cornud F. Bi-parametric prostate MRI before biopsy: Yes, but only if you deserve it. Diagn Interv Imaging. 2020;101(4):191-2.
5. Cornud F, Lefevre A, Camparo P, Barat M, Dumonceau O, Galiano M, et al. Post-MRI transrectal micro-ultrasonography of transition zone PI-RADS > 2 lesions for biopsy guidance. Eur Radiol. 2022;32: 7504-12
6. Dias AB, Ghai S. Prostate Cancer Diagnosis with Micro-ultrasound: What We Know now and New Horizons. Radiol Clin North Am. 2024;62(1):189-97
6. Cornud F, de Bie K, van Riel L, Lefevre A, Camparo P, Galiano M. MRI-directed Micro-US-guided Transperineal Focal Laser Ablation for Localized Prostate Cancer: A 1-year Follow-up Study. Radiology. 2024;313(3):e233371.
