Biopsie de la prostate : vers une technique plus sure
F Cornud, A Lefevre, Paris
Le Dr Semmelweis, médecin hongrois, avait démontré dès 1847 que le lavage des mains avant une intervention chirurgicale réduisait drastiquement la mortalité post-opératoire en évitant les complications infectieuses. Cette précaution paraît élémentaire de nos jours, mais avait été réfutée par les collègues de Semmelweis, ce qui avait conduit à un taux de mortalité très important des femmes après l'accouchement.
Par extension, on peut appliquer l'argument de l'hygiène médicale à la réalisation des biopsies de prostate par voie transrectale, qui comportent des risques d'infection liés à la contamination de la prostate par les bactéries rectales (biopsies « trans fécales » dénoncées par les italiens). La fréquence de ces infections n'a cessé d'augmenter ces dernières années (jusqu'à 10 %), ainsi que leur gravité (septicémie voire décès), compte tenu notamment de la résistance aux antibiotiques provoquée par la voie transrectale, qui nécessite une antibioprophylaxie systématique
La revue systématique de Marra et coll compare les résultats des deux méthodes voie transrectale versus voie transpérinéale
- voie transrectale : l'aiguille atteint la prostate en passant par le rectum
- voie transpérinéale : l'aiguille atteint la prostate en passant par la peau du périnée, entre les testicules et l'anus
Les trois avantages de la voie transpérinéale
- Le taux d'infection chute de 60 % quand on choisit la voie trans périnéale. La flore rectale est en effet évitée. Le taux d'infection grave (septicémie), qui reste faible avec la voie transrectale, est négligeable, proche de zéro, avec la voie transpérinéale.
- La prophylaxie antibiotique n'est plus nécessaire avec la voie transpérinéale, contrairement à la voie transrectale ou la prophylaxie par des quinolones est systématique. Cette prophylaxie qui dure depuis près de 40 ans est responsable de la sélection d'un Escherichia coli multirésistant aux antibiotiques, rendant l'infection difficile à traiter. Les sociétés savantes ne recommandent désormais les quinolones qu'en cas d'infection avérée et déconseillent très fortement leur utilisation en prophylaxie, c'est-à-dire pour prévenir une infection inapparente.
- Les rectorragies, parfois abondantes et source d'un caillotage important, voire d'une déglobulisation, sont l'autre complication préoccupante de la voie transrectale. Par définition, il n'y a pas de rectorragie avec la voie transpérinéale, puisque la paroi du rectum n'est pas traversée par l'aiguille.
Les points communs des deux techniques
- L'hématurie et l'hémospermie sont observées avec la même fréquence par les deux voies. Elles ne durent en règle pas plus de 10 jours (parfois un peu plus pour l'hémospermie) et ne constituent pas une complication en soi.
- La rétention vésicale complète est observée avec une fréquence égale par les deux voies. Ce sont le nombre de prélèvements et les prostate de gros volume qui peuvent entraîner une rétention d’urines. Quand ces deux paramètres sont équivalents, le taux de rétention vésicale est équivalent avec les deux techniques.
- Les deux voies auraient un taux de détection du cancer identique. Cette conclusion est probablement un peu hâtive, car plusieurs études ont montré que la voie transpérinéale était plus performante pour la détection et la classification ISUP des tumeurs antérieures, prenant leur origine dans la zone de transition.
Les limites de l'étude
La tendance de la revue de Marra et coll, est de minimiser la valeur ajoutée de la voie transpérinéale. Les études prospectives sélectionnées pour cette revue, reflètent assez mal la « vraie vie » de la pratique courante des centres à gros volume d’examens
- Elle occulte en particulier le taux de mortalité de la voie transrectale, qui est de 0,13 % à Taiwan et est de 10 décès par an, répertoriés dans le registre national Danois (5 millions d'habitants) des biopsies de prostate par voie transrectale.
- Elle minimise le caractère plus sophistiqué de la voie transpérinéale par rapport à la voie transrectale, en sous-estimant en particulier le temps qu'il faut consacrer à l'anesthésie locorégionale, si l'on veut réaliser la biopsie sans la présence d'un anesthésiste.
- Elle occulte aussi le confort que procure une sédation consciente, demandée par la quasi-totalité des patients, dans le même esprit que la sédation utilisée pour les coloscopies.
Pour conclure
La voie transpérinéale est une avancée majeure par rapport à la voie transrectale pour restaurer l'innocuité de la biopsie de prostate, en maintenant une rentabilité diagnostique équivalente, voire supérieure pour les tumeurs antérieures. L'anesthésie locale sans sédation consciente est une option accueillie avec réticence par de nombreux patients en France.
Pour étendre ses indications, la maîtrise de la voie transpérinéale est incontournable pour réaliser de façon fiable le traitement focal des cancers localisés et de l'adénome de la prostate.
